课件：食管癌讲课用.ppt

食管癌NCCN2016.2,孔国强 18638895399163.com 河南科技大学第一附属医院 肿瘤内科五病区（肿瘤中心15楼） 2016年8月,2019,-,1,EC和EGJ,2019,-,2,诊断,1解剖位置（包括肿瘤部位，及淋巴结） 2病理（大体类型，鳞、腺癌） 3分化 4分子诊断 5TNM和分期 6时间,2019,-,3,诊断,可切除,不可切除,高级别不典型增生,粘膜固有层，粘膜肌层，,粘膜下层,2019,-,4,肿瘤的部位定义为肿瘤的上缘,2019,-,5,ESC和EAC分期有所不同，T,G， EAC不部位区别,2019,-,6,2019,-,7,Siewert 分型,2019,-,8,诊断,鳞癌和腺癌的分期是单独分开的 诊断到治疗是与时俱进的公式（SOP） 从分期基本上可以确定治疗和预后。 EGJ锁骨上淋巴结转移为IV期 NCCN的EGJ仅仅是解剖位置，而与齿状线没有关系,2019,-,9,举例,胸下端食管腺癌术后，G2，PT3N1M0（淋巴结1/16） IIIB（201306） 复发，肝多发转移， IV期，HER-2阳性（201603） Trastuzumab 为一线化疗（腺癌HER-2+） 颈段食管癌 CRT,2019,-,10,举例,1解剖位置（包括转移部位，及淋巴结） 颈部食管癌与胸下端食管癌 2病理，鳞癌，腺癌中期可进行NC,晚期行HER-2检测，赫赛汀为晚期腺癌的一线治疗,2019,-,11,没有区域淋巴结标准，N分期的缺陷，强调了淋巴结的数目。没有忽略了淋巴结解剖位置。淋巴结的大小。,2019,-,12,总体原则,MDT和BSC贯穿治疗始终 距咽环小于5cm DCRT （60-66gy） Siewert Type III 按胃癌诊治 Siewert Type II and III tumors腹腔镜 侵犯其官，心脏，只能化疗。 局部治疗，1放疗，2手术，互相补充，能手术就手术。,2019,-,13,诊断手段,病史及体检 血液生化检查 胸腹增强CT，必要时盆腔CT 胃镜及活检 没有明确的远处转移证据，需加行PET-CT与内镜超声（EUS）检查。,2019,-,14,食管鳞癌,1,3,2,食管鳞癌没有NC无论分化程度,2019,-,15,食管腺癌（NC,或围手术期C）,食管腺癌可行NC,2019,-,16,粘膜肌层,2019,-,17,2019,-,18,食管鳞癌治疗公式总结,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,2019,-,19,腺癌公式,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,2019,-,20,MDT原则,所有治疗开始前必须进行。 1周一次或2周一次 多学科 重新评估，贯穿治疗全程评估 做出简短结论，主管医师执行 制定出长久的治疗策略， 数据复习比看报告重要,2019,-,21,食管鳞癌治疗公式总结,2019,-,22,手术原则,（1）距环咽肌 5 cm 的颈段及颈胸部食管癌行根治性放化疗。 （2）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括：T1a 肿瘤 EMR 烧灼（甚至食管切除）；T1b 肿瘤食管切除术；T1-3 肿瘤食管切除术；T4a 肿瘤（侵犯心包膈肌胸膜） 食管切除术。 （3）术前肠造瘘优于胃造瘘。可接受的食管重建器官包括胃（首选）、结肠和空肠。,2019,-,23,手术原则,（4）不可切除的食管癌包括：T4b 肿瘤；多站、多个区域淋巴结肿大（N3）；食管胃交界癌发现锁骨上淋巴结肿大；有远处转移包括非区域淋巴结转移。 （5）可切除食管癌及食管胃交界癌的手术方式包括：Ivor-Lewis食管切除术（右胸上腹）；McKeown 食管切除术（颈部右胸上腹）；微创Ivor-Lewis 手术；微创McKeown手术；机器人微创食管切除术；经左胸或左胸腹联合食管切除术，胸内或颈部吻合。（目前并无证据说明左或右开胸更好） （6）可接受的淋巴结清扫方式：标准清扫，扩大清扫En-Bloc （7）未行CRT,至少清扫15 枚淋巴结以助准确N 分期。 （8） T1b-T2 low-risk lesions: 2 cm, well differentiated （9）根治性CRT的，如果为局部晚期，可切除的，仍行手术 （10）局部复发可手术的仍行手术,2019,-,24,手术原则,胃食管交界肿瘤的Siewert 型与型，而型归胃癌 Siewert 型，型。术前需行腹腔镜检查。,2019,-,25,单纯手术后治疗,R0 切除观察 R1 切除术后CRT R2 切除术后CRT,2019,-,26,术前放化疗手术后治疗,R0 切除观察； R1 切除观察直至有进展或行术后化疗 R2 切除术后化疗或姑息治疗。,2019,-,27,腺癌公式 复发,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,Palliative Management,2019,-,28,复发后治疗决定于以前的CRT,2019,-,29,腺癌公式,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,2019,-,30,放化疗疗,大体肿瘤区域（）应包括原发肿瘤和受累的区域淋巴结。 临床靶区（）应包括有转移风险的区域。 计划靶区（）呼吸运动引起的误差也须考虑在内。,2019,-,31,CRT原则,先行MDT CT，钡餐，内镜，EUS，PET, Siewert III 胃癌放疗 头区胃，治疗前3小时，避免暴食， 控制呼吸，胃运动,2019,-,32,放疗原则,放疗范围 GTV 肿瘤，淋巴结 CTV 淋巴结引流区 腹腔干，颈部，锁骨上，食管周淋巴结 PTV 长度5cm,直径0.5-2cm 呼吸,胃运动 颈部 锁骨上淋巴结 胸上1/3，锁骨上淋巴结，肿瘤周 胸中1/3， 肿瘤周 胸下1/3 及EGJ ，肿瘤周，胃小弯侧，腹腔动脉旁,2019,-,33,放疗原则,剂量DCRT 50-50.4GY, NCRT 41.4-50.4GY ACRT45-50.4GY 颈部食管癌60-66GY 肺特别注意： 肿瘤周2cm40gy V550% V2025%,2019,-,34,2019,-,35,放疗期间（Supportive Care）,血常规，体重，生命体征/w 预防抗呕吐，抗酸，止泻 1500 kcal/d,肠内营养,2019,-,36,1新辅助CRT后也可OB,2019,-,37,CRT的 C,Definitive Chemoradiation (1)1TP,2PF (2)1IP,2TF,2019,-,38,腺癌公式,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,Palliative Management,2019,-,39,围手术期化疗,PF为1类证据 ECF为三类,2019,-,40,Perioperative Chemotherapy(围手术期) 胸部腺癌，EGJ (1)PF (3)ECF为三类证据 Preoperative chemotherapy （2B）PF,NC 的C,2019,-,41,腺癌公式,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,Palliative Management,2019,-,42,CT4B,1DCRT 2如果侵犯气管，大血管，心脏，只有化疗,2019,-,43,1线 P F T I Trastuzumab+PF 不与蒽环合用 PF TP IF ECF DCF,systemic therapy原则（局部晚期不可切，复发，转移）,2线 Ramucirumab+-T(1EGJ)(2A EAC) T I IP IF（2B） TI （2B）,2019,-,44,systemic therapy原则,ESC，EAC，EGJ，GC可以互换方案 综合考虑1PS，2合并症，3毒性反应 Trastuzumab用于转移腺癌，HER2-neu overexpressing 2药毒性小，三药需1、PS好，2、经常评价毒性。,2019,-,45,HER2-neu+,ESC (5%13%) EAC (15%30%) EGJ 33% 胃癌 21% 预后不清,2019,-,46,腺癌公式,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,Palliative Management,2019,-,47,SEER database analysis中，ER VS.手术 效果相当 ESD优于EMR,2019,-,48,粘膜肌层,2019,-,49,2019,-,50,上消化道内镜,ER,ablation,EMR ESD,APC 电刀，电凝 激光 RFA 微波,冷消融,PDT,EUS,FNA,其他业务 活检 扩张 支架 PEG,2019,-,51,支架外透明胶带粘上粒子I125,2019,-,52,内镜,作用：准确分期（尤其早期），治疗，随访 定位：距门齿，EGJ 程度：狭窄程度，病变长度，宽度。周长的百分数。病变面积。 多点活检，6-8处。 2cm，边沿干净，（横向边沿、深度有无侵犯）预后好 EUS可用于任何治疗前，TN(瘤旁)M（周围组织） 如果病变面积大，且有淋巴结转移，手术,2019,-,53,如发现HGD,每3个月检测内镜 EUS+FNA进行活检 EUS与CT或PET结合 需要报告有无 Barretts esophagus 钳夹组织足够用（大钳子） 支架 目标同手术，彻底消融肿瘤,2019,-,54,腺癌公式,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,Palliative Management,2019,-,55,PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CARE,目的：提高患者和家属的生活质量 大部分患者就诊时，就是晚期，BSC尤为重要 贯穿始终，无论分期和治疗 能提高os 治疗中出现副作用，停止治疗，开始BSC,2019,-,56,PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CARE吞咽苦难,原因：1肿瘤梗阻，2肿瘤相关的运动障碍 完全梗阻： 1内镜下疏通食管 2外科胃造瘘，空肠造瘘 3外照射 4短距离放疗 5PDT 6化疗,2019,-,57,BSC 3级吞咽苦难（流质）,导丝引导的扩张，球囊扩张 支架（副作用出血，瘘，如出现支架引起的疼痛，需要撤出支架）远端放在EGJ上，以免返流 R:外照射，短距离照射,2019,-,58,BSC 疼痛,NCCN指南 支架引起，拔支架,2019,-,59,BSC 出血,急性出血 临终前出血：肿瘤动脉瘘：内镜无效。 肿瘤表面出血，内镜电刀，氩气刀止血 慢性出血：R,2019,-,60,BSC 恶心 呕吐,梗阻引起 非梗阻，按指南（组胺受体抑制剂，质子泵抑制剂等）,2019,-,61,监视 SURVEILLANCE,前瞻性研究很少 前2年复发90%,2019,-,62,营养,肠内营养，1PEG，2空肠造瘘,3经鼻胃管,2019,-,63,食管气管瘘,胃管 气管支架（生存期3个月）,2019,-,64,术前检测,心肺功能,2019,-,65,2019,-,66,Stage II or III (T2-T4, N0-N+, T4b),2019,-,67,随访与复发的治疗,患者治疗后应当规律性随访，如果无复发征象，在第1 2 年，每3 6 个月进行症状与物理检查， 第3 5 年，每6 12 个月复查一次， 5 年以后每年复查。 生化检查、影像学检查、内镜检查、狭窄扩张及营养指导 等。 如果发现局部复发，之前曾行手术但未接受放化疗，可行同期放化疗和/ 或支持治疗或手术或化疗； 如果发现局部复发，之前曾行放化疗但未手术，此次可以手术切除且患者能耐受手术，可行手术切除，否则给予姑息性治疗； 已发生远处转移者，只能行姑息治疗。,2019,-,68,遗传,2019,-,69,食管癌的遗传易感性（对治疗暂时无意义，可以做科研）,2019,-,70,病理原则,无论任何标本，均需报T,G 有无Barretts esophagus 一个病理科医生发现不典型增生，需要另外一个医生验证 Barretts esophagus with HGD is reported as carcinoma in situ (Tis),2019,-,71,总公式,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY TREATMENT,复发,Palliative Management,2019,-,72,总体原则,MDT和BSC贯穿治疗始终 距咽环小于5cm DCRT （60-66gy） Siewert Type III 按胃癌诊治 Siewert Type II and III tumors