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微创技术与妇科肿瘤综合治疗,襄樊学院附属襄阳市中心医院 邢 辉,2019,-,1,手术-目的,手术 医者人为造成创伤 患者自然愈合创伤 目的 最大程度消除病变组织 最小程度损伤正常组织,2019,-,2,手术模式的发展趋势,巨创时期：传统方式疾病/医生为中心 方法：大根治手术 评价：宁可错杀，也不放过 微创时期：发展潮流-病人为中心 方法：保留功能的手术、内镜手术 评价：人性化，理性化 无创时期：理想境界-病人为中心 方法：生理性手术、超声聚焦手术 评价：人性化，高科技化,2019,-,3,微创技术在妇科肿瘤中的应用,子宫颈CIN （襄阳市中心医院开展） 子宫颈癌（襄阳市中心医院开展） 子宫内膜癌（襄阳市中心医院开展） 早期卵巢癌分期手术（襄阳市中心医院开展） 阴道癌、外阴癌 （广泛外阴切除+腹腔镜腹股沟淋巴清扫）,2019,-,4,CIN 诊治中存在的问题,CIN术前活检部位及取点数量的限制，临床医生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致CIN过度治疗 随着妇科微创手术技术的发展和患者对治疗后生活质量要求的提高，提倡缩小手术范围 宫颈LEEP术及激光均可严重影响病理标本，导致对31%、38%的标本不能判定切缘是否干净,2019,-,5,宫颈冷刀锥切术 (CKC) 兼具诊断和治疗双重 作用 年轻、有生育要求者 首选 多点病变/颈管肿瘤不 能排除浸润者首选,宫颈CIN 手术治疗规范,全子宫切除术 老年、无生育要求者 合并附件或其他子宫 疾病者,2019,-,6,腹腔镜子宫全切术录像,2019,-,7,新时期宫颈癌临床特点,年轻化,腺癌、腺鳞癌20% - 25% 多种类型出现,早期患者,发病年龄提早5- 10年,防癌宣教 筛查技术的普及早期发现,特殊类型,2019,-,8,宫颈癌治疗模式的转变,2019,-,9,子宫颈癌手术的现状,开腹手术 基础、保障，有益的补充 阴式手术 视野的限制，需要辅助方法 腹腔镜手术 技术可行， 需要普及，需要理解 腹腔镜联合阴式 “四方格局”的时代,2019,-,10,变革时期腹腔镜手术适应症的选择,指导原则： 小心谨慎，量力而行 具体要求： 不同的手术适应症 不同的医院 不同的个人 不同的时期,2019,-,11,宫颈癌的腹腔镜手术和经阴道手术,1989年Querleu开创腹腔镜下盆腔淋巴结切除术治疗子宫颈癌 我国此类手术的开展在2000年才有报道 目前此种手术方式分为三类 完全经腹腔镜手术 腹腔镜和阴道手术结合的手术 阴道手术为主仅用腹腔镜清扫淋巴和处理附件,12,2019,-,12,保留神经的宫颈癌广泛手术,最早在宫颈癌开腹手术中提出保留膀胱神经的是日本的小林隆 他在上世纪60年代的Okabayashi改良术式中首次使用 保留盆腔神经手术 在骶韧带外侧分离盆腔神经丛予以保留 在膀胱宫颈韧带分离腹下神经、膀胱神经予以保留 保留神经手术不应影响手术切除范围 目前尚存争议,13,2019,-,13,腹腔镜盆腔淋巴结清扫术录像,髂总淋巴结,髂外淋巴结,髂内淋巴结,闭孔淋巴结,腹股沟淋巴结,2019,-,14,腹腔镜广泛子宫切除术录像,圆韧带,推膀胱,子宫动脉,宫旁,打隧道,切子宫,缝合,直肠间隙,2019,-,15,腹腔镜广泛子宫切除术录像,2019,-,16,宫颈癌的机器人手术,机器人手术应用于妇科恶性肿瘤虽不到10年，但是发展迅速 机器人妇科恶性肿瘤手术的淋巴清扫研究 广泛性全子宫切除术 301医院也于2008年底率先在国内开展了机器人的宫颈癌广泛子宫切除及淋巴清扫手术,17,2019,-,17,治疗恶性肿瘤之谋略,不谋全局者，不足谋一域 不谋万世者，不足谋一时 -陈澹然 仅凭借大刀阔斧的手术战胜妇癌是困难的，目前依然提倡综合治疗,手术首选，术前化疗，保留功能,新治疗模式,2019,-,18,宫颈癌化疗,宫颈癌新辅助化疗 宫颈癌术后辅助化疗 晚期宫颈癌同步放化疗,2019,-,19,巨块型(肿瘤直径4cm)及局部晚期宫颈癌复发率高,传统治疗的 局限性,单纯的手术和放疗对局部病灶控制率低、疗效差、增加并发症,传统手术/放疗的局限性,手术和/或放疗为局部治疗，不能解决肿瘤的扩散与转移,2019,-,20,宫颈癌新辅助化疗 ( neoadjuvant chemotherapy， NACT),1982 年,Feri 首次对新辅助化疗进行了定义，也称为先期化疗, 指术前或放疗前进行1-3 疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗 作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为新辅助化疗或诱导化疗,2019,-,21,宫颈癌NACT的理论依据,巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性低） 巨块型肿瘤常有亚临床水平主韧带受累，影响手术彻底性（切缘有肿瘤） 巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高 NACT药物局部生物利用度好(肿瘤血管床完好) 宫颈腺癌比例增加，发病年龄日趋年轻化，人们对术后生活质量要求日益提高,2019,-,22,NACT的优点,优点,减少术中播散、降低复发风险,降低手术风险、减少输血,避免耐药性、 了解化疗敏感性,消灭卫星病灶及潜在转移,放疗增敏作用,肿瘤缩小有利于手术切除,2019,-,23,宫颈癌NACT常用方案,以顺铂(DDP) 为基础的联合方案应用最多。常用的联合化疗方案有: PVB (DDP + VCR +BLM) PMB (DDP + MMC + BLM) BIP (BLM + IFO +DDP) FIP (5FU + IFO + DDP) MVAC (MTX + VCR +ADM + DDP) PT(DDP + Taxol)、 PC（DDP + CPT11）,2019,-,24,宫旁脉管癌栓发生率,宫颈癌NACT疗效,NACT 疗效,b2-IIb期宫颈癌,83%有效率,9-18% CR,90% 手术率,提高无瘤生存率,降低手术风险,与 单纯手术相比,手术首选，术前化疗，保留功能,提高长期生存率?,盆腔淋巴结阳性率,新治疗模式,降低复发?,2019,-,25,宫颈癌NACT疗效,宫颈癌化疗前病灶,2019,-,26,宫颈癌NACT疗效,宫颈癌化疗后20天病灶,2019,-,27,宫颈癌术后辅助化疗,改善 预后,针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化疗可减少局部复发，降低远处转移，改善生存率,放疗 增敏,作为放疗增敏剂，用于同步放化疗,提高 质量,保护年轻高危患者的女性内分泌功能和性生活质量,2019,-,28,宫颈癌用于评估术后化疗与否高危因素,盆腔淋巴 结转移,中低分化,残端有 癌残存,侵及颈管 肌层1/2,妊娠期 围产期,特殊类型,试行方案：有以上高危因素者术后需辅助化疗；有1个高危因素，2至4个疗程；超过两个危险因素，4至6个疗程；长期疗效有待观察,2019,-,29,宫颈癌保留生育功能,Text,Tex,向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊，取得其理解，支持和配合,要正确掌握其适应证、治疗方法、注意事项，及时处理治疗过程中出现的各种问题,“沟通”,Communication,2019,-,30,宫颈癌保留生育功能的手术方式,新辅助化疗后 宫颈Leep术、冷刀錐切术（CKC）,根治性宫颈切除术 （radical trachelectomy，RT）,根治性全子宫切除术后辅以代孕技术?,2019,-,31,根治性宫颈切除术,根治性宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）是法国Dargent 于1994年首次提出 用于治疗子宫颈癌 I期的年轻患者。,2019,-,32,根治性子宫颈切除术,近年来随着宫颈癌诊断技术的提高及宫颈癌发病的年轻化，越来越多的年轻妇女被诊断出早期宫颈癌 且部分患者强烈要求保留生育功能 妊娠率73%、活产率67%、流产率12% 、合并症5%、复发率4% 目前为止，全世界报道此类手术约500多例 国内虽然也有一些医院开展宫颈广泛切除术 其中包括腹腔镜手术或开腹手术 但是由于总体病例较少，所以妊娠率、复发率等报道尚缺乏,33,2019,-,33,RT手术流程及方式,广泛子宫切 除术/放疗,盆腔淋巴结清扫,放弃RT,RT,残余宫颈环扎术,病理证实切缘有肿瘤组织累及,病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘5 mm 以上,病理证实淋巴结未浸润,腹腔镜/经腹,送快速,病理证实淋巴结浸润,RT手术范围经阴道切除穹窿、阴道壁上1 /3, 近端部分主韧带和80%的宫颈,送快速,2019,-,34,RT的预后,复发 高危因素,a2-b1期宫颈癌,4.1复发,2.5 死亡,5年生存率97,病灶2 cm,淋巴血管 间隙浸润,与 根 治 性 手 术 相 当,并发症少，既治疗癌又保留生育功能,组织学类型,腺癌 腺鳞癌 小细胞癌,无宫颈残端/宫体复发,“人性化”,2019,-,35,术后妊娠情况,胎膜早破,早期流产率1622,中期失败率410,早产率1619,解剖缺陷 1214周永久性环扎,绒毛膜羊膜炎 1416周预防性抗生素,原 因,不孕率2130,早产率、流产率略高于正常,治 疗,Plante M, et al. Gynecol Oncol, 2005,98( 1) :3- 10 Kenyon S, et al. Obstet Gynecol, 2004,104 ( 5 pt1) :1051- 1057,2019,-,36,微创技术在卵巢癌中的应用,腹腔镜检查的作用： 1) 临床检查怀疑卵巢恶性肿瘤 2）绝经后卵巢增大 3）诊断性刮宫或宫腔镜检查无阳性发现的的绝经后出血病人 4）大量腹水难以鉴别为结核、肝硬化或卵巢癌者 5）卵巢包快经短期保守性治疗效果不显著或反而增大者 在不具备立即开腹肿瘤细胞减灭术的条件下，对于已经怀疑卵巢恶性肿瘤的病人最好不要腹腔镜探查，而应到有条件的医院治疗,2019,-,37,微创技术在卵巢癌中的应用,腹腔镜在卵巢癌手术分期中的意义 1）有利于发现上腹部特别是横隔转移灶 2）有利于提高腹腔液细胞学检查的准确性 3）有利于术后再分期,2019,-,38,微创技术在卵巢癌中的应用,腹腔镜在卵巢恶性肿瘤治疗中的作用 1）交界性肿瘤和临床 a期卵巢癌 2）保留生育功能的肿瘤细胞减灭术 3）腹腔镜“二探”（较多争议）,2019,-,39,中间型肿瘤细胞减灭术,晚期卵巢癌或术前评估难以完成满意的肿瘤细胞减灭术可以采取： 新辅助化疗+中间型肿瘤细胞减灭术+术后辅助化疗 广义的微创技术,2019,-,40,微创技术在子宫内膜癌中的应用,子宫内膜癌的腹腔镜扩大性或广泛性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术 子宫内膜癌的保留生育功能治疗,2019,-,41,微创技术在子宫内膜癌中的应用,子宫内膜癌的保留生育功能治疗的适应证： 1）年龄40岁、有强烈的生育愿望 2）组织学类型为子宫内膜腺癌或腺棘癌 3）期别早：MDR检查无肌层浸润、无宫颈受累的证据，无子宫外病灶 4）高分化、中分化（有争议） 5）孕激素受体阳性 6）血清CA125正常 7）肝肾功能正常 8）有条件密切随访、依从性好。 有学者认为还应符合腹腔镜下淋巴清扫未发现淋巴结转移的条件,2019,-,42,微创技术在子宫内膜癌中的应用,治疗前病情评估及知情同意 激素治疗：高效孕激素，醋酸甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮 （治疗后10周开始起作用） 每3月诊刮或宫腔镜（宫腔镜下活检） 连续2个疗程无好转者，更改治疗方案 诊刮证实完全缓解后，巩固治疗36个月停药 既往多采用盲目的诊刮，现多主张在宫腔镜直视下活检一提高准确性,2019,-,43,微创技术在子宫内膜癌中的应用,治疗后选择适当的辅助生育技术 产后6周宫腔镜诊刮 重视生育后和复发病例的处理,2019,-,44,趋 势,妇科疾病治疗方法-