课件：第一节急性肾炎概要.ppt

第七章 肾系病证 第一节 急性肾小球肾炎,一、概述 二、病因、发病机制、病理 三、临床表现 四、实验室检查 五、诊断 六、鉴别诊断 七、病因病机 八、辨证论治 九、西医治疗,内容题纲,定义：急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免 疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、 血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。本病多见于感染之 后，尤其是溶血性链球菌感染之后，故称为急性链球菌 感染后肾炎。 范围： 发病情况：多发于312岁儿童，男：女为2：1。秋冬多 发。多有前驱感染史。 预后：95%预后良好。,概述,病 因,细菌 最常见的是A组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株。 病毒 :柯萨奇病毒B4型、EHCO病毒、麻疹、腮腺炎病毒 其他 ：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫等,摘自肾脏病理图鉴邹万忠主编。下同,发病机制,肾小球基底膜通透性增强,毛细血管腔狭窄,炎症介质 氧自由基 溶酶体酶,链球菌致肾 炎菌株抗原,形成免疫 复合物,原位免疫 复合物,诱发自身 免疫反应,激活补体,肾小球炎症病变,内皮细胞 系膜细胞增生,肾小球滤过率,球管失衡,钠、水潴留 血容量扩张,病理,2.严重表现 严重表现有循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全，多发生于起病1-2周内。,临床表现,前驱感染后间歇一定时间（2-3W）出现急性肾炎的临床表现：,1.典型表现 （1）水肿、尿少 非凹陷性，70 （2）血尿 肉眼、镜下 ，5070 （3）高血压 3080 （4）蛋白尿 程度不等，20可达肾病水平,（2）高血压脑病 血压骤升，超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿。临床上出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视力障碍、惊厥和昏迷等。,（1）严重循环充血 急性肾炎患儿水、钠潴留使血容量增 多而出现循环充血。心脏出现代偿性搏出量增加，心脏 扩大，心率增快，甚或出现奔马律。肺血容量增多，患 儿呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻细小湿罗音、 严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大，可引起肝区 疼痛，肝颈征阳性。外周静脉压增高，使颈静脉充盈或 怒张。患儿常诉胸闷不适，烦躁不安。,（3）急性肾功能不全 在尿量减少同时可出现短暂氮质血症。在严重病例可发生急性肾衰竭，表现为尿量减少，高钾血症、低钠血症等电解质紊乱、代谢性酸中毒和尿毒症症状。,3.不典型表现 （1）无症状性急性肾炎：仅有镜下血尿或仅有血C3降低而无其他临床表现 （2）肾病综合征：少数水肿、蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现类似肾病综合征 （3）肾外症状性急性肾炎：有的水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规正常，但有链球菌前驱感染和血C3降低,1.尿常规 ：红细胞(3/HP)、蛋白、透明、颗粒或红细胞管型，早期白细胞、上皮细胞 2.血常规检查 白细胞轻度升高或正常 3.血沉增快 4.肾功能检查 5.病灶细菌培养 6.抗链球菌抗体 ASO 增高率为70%左右，其中呼吸道感染者的增高率较高，约为70-80，而皮肤感染者仅为50左右。抗脱氧核糖核酸酶B（ADNaseB）或抗透明质酸酶（Ahase）升高。 7.血清补体 在起病2周内，80-92患者血清补体C3降低，以后逐渐回复，4周后大多数恢复正常，8周内全部恢复。部分病例C4也有降低。,实验室检查,2019/8/23,19,可编辑,诊断,1病史 2临床表现 3实验室检查 尿液检查 血沉增快 抗链球菌抗体 ASO、ADNaseB、Ahase升高。 血清补体下降,鉴别诊断,1肾病综合征：具有肾病综合征表现的急性肾炎需与肾病鉴别。若患儿急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。 2IgA肾病：以血尿为主要症状，表现为反复发作的肉眼血尿，多在上呼吸道感染后2448小时出现，多无水肿、高血压、血C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。 3慢性肾炎急性发作： 既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血、肾功能异常，低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。 4紫癜性肾炎 5急性泌尿系感染,病 因 病 机,风寒、风热,肺,宣肃无权 通调失职,湿热疮毒,水肿尿血,脾失健运,风热湿浊,邪陷心肝,神昏 抽搐,上扰清阳蒙蔽清窍,变证,上凌心肺,损 及 心 阳,闭 阻 肺 气,脾,邪盛正损,化火,水湿泛滥,气 滞 血 瘀,咳喘,心 悸,紫 绀,湿浊内停,水湿伤阳,脾肾阳虚,三焦壅塞,气化不利,蕴郁化火,胃气上逆,恶心呕吐,头晕神昏,风水,蒙 蔽 清 窍,引 动 肝 风,气、阴亏虚,尿少尿闭,辨证论治,辨证要点: 一、阳水、阴水； 二、虚证、实证； 三、常证、变证；,治疗原则：急性期祛邪为主，恢复期扶正兼祛邪。,证治分类 （一）急性期 1.常证,（1）风水相搏 证候 水肿：自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起； 小便：尿少色赤； 全身：微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，骨节酸痛，鼻塞咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。 辨证 治法 疏风宣肺，利水消肿。 方药 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。 麻黄、桂枝；连翘；杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前草、甘草。 加减：,（2）湿热内侵 证候 水肿：头面肢体浮肿或轻或重； 小便：小便黄赤而少，尿血； 全身：烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 辨证 治法 清热利湿，凉血止血。 方药 五味消毒饮合小蓟饮子加减。 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁；小蓟、滑石、木通、竹叶、生地、藕节、栀子、当归、炒蒲黄、甘草、猪苓 加减：,2.变证 （1）邪陷心肝 证候 水肿：肢体面部浮肿； 小便：尿短赤； 全身：头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，舌质红，苔黄糙，脉弦数。 辨证 治法 平肝泻火，清心利水。 方药 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 龙胆草，黄芩、菊花、栀子；羚羊角粉、钩藤、生地、白芍；泽泻、车前草、竹叶。 加减：,（2）水凌心肺 证候 水肿：全身明显浮肿； 小便：小便短少； 全身： 肺气闭阻 频咳气急，不能平卧； 气滞血瘀 舌质暗红，甚则唇指青紫； 心阳虚衰 胸闷心悸，烦躁不宁，面色苍白；舌苔白腻，脉沉细无力。 辨证 治法 泻肺逐水，温阳扶正。 方药 己椒苈黄丸合参附汤加减。 葶苈子、大黄；防己、椒目；桑白皮、泽泻、茯苓皮、车前子；人参、附子。 加减：,（3）水毒内闭 证候 水肿：全身浮肿； 小便：尿少或尿闭，色如浓茶； 全身：头晕头痛，嗜睡，甚则昏迷，恶心呕吐，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。 辨证 治法 通腑降浊，解毒利尿。 方药 温胆汤合附子泻心汤加减。 生大黄、黄连、黄芩；姜半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓；车前子；制附子、生姜。 加减：,上扰清阳蒙蔽清窍,湿浊内停,水湿伤阳,脾肾阳虚,三焦壅塞,气化不利,蕴郁化火,恶心呕吐,头晕神昏,尿少尿闭,利湿、泄浊、行气、化瘀解毒、温阳。六法并举,肾阳亏虚,胃逆,（二）恢复期 1.阴虚邪恋 证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。 辨证 治法 滋阴补肾，兼清余热。 方药 知柏地黄丸合二至丸加减。 知母、黄柏；生地、山茱萸、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓；女贞子、旱莲草。 加减：,2.气虚邪恋 证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。 辨证 治法 健脾化湿。 方药 参苓白术散加减。 党参、黄芪、茯苓、白术、山药；砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁；甘草。 加减：,加减： 水肿加猪苓、泽泻、麻黄； 血尿严重仙鹤草，参三七、琥珀； 血压高去麻黄，加葛根、罗布麻、菊花、夏枯草； 咽喉疼痛，加玄参、山豆根；偏风热证加牛蒡子、薄荷； 偏风寒证加麻黄、苏叶、防风； 皮肤湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子；皮肤疮疖加野菊花、蒲公英、紫花地丁； 咳嗽气喘，加苏子、射干、葶苈子； 舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花； 后期大便稀薄者加山药、扁豆；纳呆食少者加山楂、神曲 阴虚加生地、麦冬、山茱萸；,基本方： 银花10、连翘10、大小蓟15、淡竹叶6、白茅根20、车前草15,西医治疗,1.一般处理：卧床休息，限制钠盐（水肿、高血压），氮质血症期蛋白控制。 2.抗生素：青霉素1014天 3.对症治疗 （1）水肿：氢氯噻嗪12mg /（kg.d ）分23次口服。速尿12 mg /（kg.次 ），每日12次 （2）高血压 ：经休息、控制水、钠、利尿后血压仍高者。卡托普利：0.30.5mg /（kg.d ），最大56 mg /（kg.d ），分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。 硝苯地平0.25mg /（kg.d ），最大量1mg /（kg.d ）,4.严重病例的治疗 （1）高血压脑病 应予降压(硝普钠)、脱水（甘露醇）和止惊。,（2）严重循环充血 应严格限制水、钠入量和用强利尿剂(如速尿)促进液体排出；如已发生肺水肿则可用硝普钠扩张血管降压；适当使用快速强心药，如西地兰，但剂量宜小。且不必维持治疗。,（3）急性肾衰竭 当速尿常规剂量无效时，可增加至每次5mgkg。若仍无利尿效果，则不必再用。 24小时入液量控制在400mlm2d) 。 必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱。必要时采用透析治疗。,一、概述 二、病因、发病机制、病理 三、临床表现 四、实验室