课件：太阳病腑证.ppt

第二节 太阳病证,二、太阳病腑证,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）,尿少？尿多？,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,【提要】蓄水证的脉症、病机、治法、方药。 【释义】 1.证候分析； 2.方药分析； 3.应用举例。,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,【辨析】 1、太阳蓄水证 （1）本证成因： 太阳表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。(71条) 太阳表证期间，太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能相对低下；饮水过多，不能气化，水液内留，抑制膀胱气化。,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,（2）证候： 主症：小便不利（71），小便少（127）； 消渴(71)，烦渴(72)，渴欲饮水，甚则水入则吐（74）；舌苔白滑 次症：身微热(71)，脉浮(71)或浮数(72)。,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,病机：水蓄下焦，气化不利，兼表邪不解。 (3)治法：化气利水，兼以解表。 (4)方药：猪苓、茯苓、泽泻利水于下； 白术防水于上； 桂枝化水于外。 重要药对：茯苓配白术，健脾而利水。 茯苓配桂枝，通阳化气以利水,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,（4）方后注： “以白饮和服”便于干燥的药散吞咽。周礼注“稻曰白“ “多饮暖水”助药力以行津液散表邪。 “汗出愈”外窍得通则下窍亦利。 方寸匕：边长2.3cm的正方形药匙。五苓散方寸匕为56g。,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,五苓散 猪术茯苓十八铢 泽宜一两六铢符 桂枝半两磨调服 暖水频吞汗出苏,蓄水案 （1）,俞长荣医案：一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但证状无减，口渴反而增剧。我素遵家训(家父曾谓：伤寒方治病效若桴鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训)，因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。,蓄水案 （2）,我猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末，分两次冲服)。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。 (伤寒论汇要分析1964：57-58),消渴案(尿崩症)（1）,李克绍医案：王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1.007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴少饮，尿量自会减少。,消渴案(尿崩症)（2）,因与五苓散方： 白术12g 茯苓9g 泽泻6g 桂枝6g 猪苓6g 水煎服。服两剂，7月14日其家人来述：症状减轻。又与原方2剂，痊愈。 (伤寒解惑论1978：126),癫痫案（1）,刘景祺医案：陈某某，男，45岁，1979年7月20日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。,癫痫案（2）,辨证：气化不行，水饮上冲。 治则：化气行水，祛风止痉。处方： 茯苓18g 猪苓18g 桂枝18g 白术18g 泽泻30g 追地风30g 千年健30g 钩藤30g 防风21g 服6剂已控制发作。服24剂，临床治愈。疗后3年无复发。 (经方验1987：101-102),二、太阳病腑证 （一）蓄水证,1.五苓散临床应用： 1）利水以行津液； 2）利湿邪,如茵陈五苓散 3）治风湿疫气。 2.五苓散辨证要点：小便不利、口渴，或见水逆。,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,附：茯苓甘草汤证 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。（127） 【提要】辨水蓄下焦与水停中焦。,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,【释义】 1.证候分析； 2.方药分析； 3.应用举例。,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,病机：胃阳不足，水停中焦。 主症：心下悸（胃中振水音）、厥。 治法：温胃化饮 方药：茯苓甘草汤 茯苓利水 桂枝通阳化水 甘草扶中调药 生姜健胃以散水饮 （注意生姜与干姜的区别）,二、太阳病腑证 （一）蓄水证,茯苓甘草汤 汗多不渴此方求 又治伤寒厥悸优 二桂一甘三姜茯 须知水汗共源流,胃中停饮案（1）,刘渡舟医案：农民陈，男，26岁。因夏天抗旱，担水浇地，过劳之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴饮。当时甚快，未几发现心下悸动殊甚，以致影响睡眠。屡次就医，服药无算，然病不得除。经友人介绍，请余诊治。令其仰卧床上，以手扪其心下，则跳动应手，如是用手振颤其上腹部，则水在胃中漉漉作响，声闻于外。,胃中停饮案（2）,余曰：此振水音也，为胃中有水之征，问其小便尚利，脉弦而苔水滑。处方： 茯苓12g 桂枝10g 生姜汁一大杯 炙甘草6g 嘱用煎好药汤兑姜汁服，服后便觉热辣气味直抵于胃，而胃中响动更甚。不多时觉腹痛欲泻，登厕泻出水液甚多，因而病减。照方又服一剂，而悸不发矣。 （刘渡舟.伤寒论十四讲.天津：天津科学技术出版社，1982.75）,2019/8/24,22,可编辑,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106） 【提要】论蓄血轻证的证治。 【释义】 1.证候分析； 2.方药分析； 3.应用举例。,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,病因：太阳表邪不解，入里化热，与血相结于下焦。 病机：瘀热互结于下焦，热大于瘀。 主症：少腹急结，其人如狂，小便自利，或不利，舌暗红，有瘀点，或有瘀斑。 治法：攻下瘀热。 方药：桃核承气汤,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,大黄去瘀生新 大黄、芒硝苦寒、咸寒并用，泻热破结 桃仁破血化瘀 桂枝通阳、行阴、开结。在寒凉药中酌加温热药，使全方皆活。 甘草调和诸药，保护正气,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,方后注： 1）先下诸药，后下芒硝。 2）饭前服用，以增强药力。临床灵活掌握。 “病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食。” 神农本草经 3）药力较猛，小量频服。 4）服后“微利”为取效标志。,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,桃核承气汤 五十桃仁四两黄 桂硝二两草同行 膀胱热结如狂证 外解方攻用此汤,如狂案,李某，年十余。先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，宜其不效。内经言：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即伤寒论热结膀胱，其人如狂也。”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理安。遯园医案,并非出自内经,痛经案,仉某某，女。痛经数月，医治无效。经前三日少腹拒按作胀，痛如针刺之状，月讯先期而至，经色紫暗量少，五心烦热，口干不欲饮，形瘦无力，舌边紫，苔薄黄。脉带涩象。瘀滞日久，郁而化热。经云：“血实者宜决之”，用桃核承气汤逐瘀通经。 桃仁12g 大黄9g(后下) 芒硝9g(冲) 甘草3g 桂枝6g 3剂。药后经来紫黑，所下瘀块甚多，腹部不痛，烦热亦松。用四物汤加味调理，月经从此正常。 （新中医1974；:12）,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124） 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125） 【提要】124条论蓄血重证的证治；125条补述蓄血脉证及辨别要点。,当用何方治疗？,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,【释义】 1.证候分析； 2.方药分析； 3.应用举例。,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,病机：瘀热互结于下焦，瘀大于热。 主症：少腹硬满拘急，其人发狂，小便自利，大便反易，身黄，舌质紫暗，或瘀斑、瘀点，脉沉涩，或沉结。 治法：破血逐瘀。 方药：抵当汤,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,水蛭味咸、虻虫味苦，二药相配，破血之力尤峻。 大黄泻热逐瘀以推荡。 桃仁行血化瘀以滑利。,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,补充说明： 1.“不下更服”，服药后以下利为取效之征，以免药过伤正。 2.方言：“熬，火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒”。 3.水蛭又名至挡。至者，抵也，故名抵挡汤。 4.此条表里同病，先治其里。 注意：太阳蓄水和蓄血证的鉴别,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,抵当汤 大黄三两抵当汤 里指任冲不指胱 虻蛭桃仁各三十 攻其血下定其狂,闭经案（1）,沈炎南医案：余尝治一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月末行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄虫丸，每服9克，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其瘥矣。越三月，忽一中年妇女挟女子来请医。顾视此女，面颊之下几不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病巳至此，何不早治?妇泣而告口：此吾女也，二月前曾就诊于先生，先生令服丸药，今胀加，四肢日瘦，背骨突出、经仍不行，故再求诊。余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力，察其情状，皮骨仅存。少腹胀硬，重按痛亦甚。,闭经案（2）,此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除？又虑其原气已伤，恐不任攻，总先补之，然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。 虻虫3g 水蛭3g 大黄15g 桃仁50粒 次日母女复情来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平，惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子，活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来，六年后，值于途，已生子，年四五岁矣。 （广东中医1963；:40）,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（126） 【提要】论蓄血证的缓治法。 【释义】 1.证候分析； 2.方药分析； 3.应用举例。,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,附：太阳蓄血轻重证鉴别： 桃核承气汤证（病情轻，病势缓）热重于瘀少腹急结，其人如狂 抵当汤证（病情病势皆重）瘀重于热少腹硬满，其人发狂 抵当丸证（病情重，病势缓）瘀热皆居中少腹满 蓄血证辨证四大依据：少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩。,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,煎服法： 1.水煮丸法：捣分四丸，每次煮一丸。 2.不可余药：不可剩余之意。 3.晬时下血为取效标志。,二、太阳病腑证 （二）蓄血证,抵当丸 卅五桃仁三两黄 虻虫水蛭廿枚详 捣丸四个煎宜一 有热尿长