课件：急性兴奋激越治疗.ppt

2019/8/26,1,精神分裂症与其它急性精神障碍 兴奋激越的临床特点及处置方法,2019/8/26,2,精神分裂症治疗目标的演变,1960s前,1960-70s,1980s,1990s,21世纪,减少攻击性 减少自伤,在家属帮助下可以院外治疗,控制阳性症状,延缓复发 控制阴性症状,1960s前,1960-70s,1980s,1990s,改善认知功能 回归社会,21世纪,2019/8/26,3,布鲁勒（Bleuler，1911）对精神分裂症阴性症状的最早认识！即提出的“4A”症状 联想障碍（Association） 情感淡漠（Apathy） 意志缺乏（Abulia） 内向性（Autism）,2019/8/26,4,基本症状与附加症状；与思维联想障碍相关，幻觉妄想是附加的等，附加症状可以见于任何精神病中；精神分裂症的特征是基本症状阴性症状 50年代：Schneider提出一级症状（11）：评议性幻听、争论或议论性幻听、思维化声、思维被广播、思维被夺、思维插入、被动意志、被动行为、被动情感、躯体被动体验与妄想知觉、思维化声,2019/8/26,5,精神分裂症五维症状,阳性症状症状群 阴性症状症状群 兴奋、激越攻击症状群 情感症状群 认知功能症状群,2019/8/26,6,Schizophrenia,2019/8/26,7,positive symptoms,2019/8/26,8,negative symptoms,2019/8/26,9,cognitive symptoms,2019/8/26,10,aggressive symptoms,2019/8/26,11,depression,2019/8/26,12,激越(agitation)定义,狭义的定义：明显的一组生理和心理性症状，坐立不安和过多的肢体活动，并伴有焦虑 广义的定义：是一组非特异的、相对无关的兴奋性行为异常，见于多种精神障碍，通常表现为波动性病程特点,2019/8/26,13,其他某些兴奋性行为症状与激越症状部分重叠或是同义语，如：akathisia（静坐不能）, restlessness、fidgetiness（坐立不安、烦躁）、hyperactivity、 jitteriness（紧张不安、抖动） 这些术语所描述的症状是一种起源于生理或心理不安；缺乏组织和无目的精神运动性活动状态,2019/8/26,14,兴奋定义,精神运动性兴奋：终日忙碌不停、思维不停活动、放歌好舞、胡写乱划、事事干预等 运动性兴奋：见于青春型、紧张型以及器质性疾病的兴奋状态 1.兴奋愤怒、言语及动作增多 2.敌意与冲动辱骂、暴叫、威胁性姿态和言语 3.攻击伤人、毁物 4.不合作违拗、缄默 5.幻觉行为-命令性幻觉为主,2019/8/26,15,兴奋、激越的临床表现及特点,运动性不安 对刺激的反应性增高 易激惹 不适当和/或无目的言语或动作 睡眠减少 症状具有不断波动的特点,2019/8/26,16,严重的兴奋激越可导致： 需紧急治疗的精神科急诊 暴力、破坏性行为 极度的痛苦 伤害自己、照料者或其他人,2019/8/26,17,临床通常用各种手段的镇静作用 控制兴奋、激越症状！,2019/8/26,18,镇静作用,对于急性兴奋躁动、行为紊乱，镇静作用是必要的，因为： 镇静作用有助于控制兴奋、躁动、睡眠障碍 等急性期 症状 其他方法难以奏效,2019/8/26,19,控制兴奋激越的治疗手段,通过两种手段来实现 抗精神病药物 抑制DA能神经元功能的亢进 抑制NE能神经元的紧张性 使用BDZ 增强 GABA 能神经元的抑制作用,2019/8/26,20,抗精神病药物镇静作用机制,网状结构上行激活系统：含有a1肾上腺素受体，抗精神病药物可能通过阻断a1肾上腺素能受体，产生对网状结构的抑制，从而产生镇静作用 儿茶酚胺：（含去甲肾上腺素）对学习和记忆有促进作用。所以，对中枢a1肾上腺素受体的阻断有损学习和记忆功能，影响认知功能 GABA系统：网状结构和丘脑皮层投射系统中GABA对大脑的兴奋和抑制起调节作用,2019/8/26,21,抗精神病药物镇静作用的生化机制,组织胺能神经系统调节脑的整体功能 组织胺能神经元位于丘脑后部，有三种组织胺受体（H1、H2、H3）分布于不同的脑区 组织胺生理作用 组织胺又称觉醒胺（Waking amine)，与网状结构的激醒作用非常相似 脑室注入组织胺可使血压升高，抑制摄食，改变学习行为和记忆,2019/8/26,22,BDZ与非经典抗精神病药物镇静作用的区别,两者镇静作用的生化机制不同 BDZ的镇静作用：增强 GABA 能神经元的抑制作用 APD(非经典抗精神病药物)： 抗精神病作用: DA、5-HT 镇静作用：H1、 GABA、 NE BDZ等镇静安眠药的镇静作用对精神病性症状只能发挥辅助治疗作用，无根本治疗作用 镇静作用并不是抗精神病药物的本质作用,2019/8/26,23,镇静作用的弊病,影响患者认知功能，镇静作用 (尤其是H1受体) 影响生活质量 影响治疗依从性 与体重增加有关 与性功能障碍有关 因此，不必要的镇静最终影响患者的社会功能，不利于全病程治疗,2019/8/26,24,兴奋激越的治疗发展过程,1950s，巴比妥类药物传统的电休克疗法 1960s，氯丙嗪非肠道给药 1970s，高剂量氟哌啶醇 1980s，低剂量氟哌啶醇+BDZ(罗拉西泮) 1990s，BDZ (罗拉西泮、氯硝西泮)利培酮 或奥氮平/ 或思瑞康/ 改良的电休克疗法合并抗精神病药物,Hughes. J Emerg Med. Submit 1996.,2019/8/26,25,注射给药控制兴奋激越的方法,注射给药控制兴奋的常用方法 快速神经阻滞剂化(RN) 快速安定化(RT),2019/8/26,26,快速神经阻滞剂化,传统高效价药物短时间内连续注射：显著的抗精神病作用，达到快速的神经阻滞剂化 Hal：10-20mg 重复肌注，日剂量可高达 60 mg 或以上 （并用非那根） 小剂量 Hal 短时间内连续注射（并用非那根） 每次肌注5 mg； 间隔 30-60 min；或两小时注射的方法 可连续 2-4次；或加量,2019/8/26,27,快速神经阻滞剂化的评价,大剂量并不比标准剂量更为有效 不良反应多且严重 EPS、急性肌张力障碍常见 静坐不能可加重激越 神经阻滞剂恶性综合征(Maling Syndroms) 耐受性差,2019/8/26,28,快速安定化（短期镇静）,短半衰期 BDZ 短时间内连续注射 肌注罗拉24 mg 1-2 mg/每隔 15-30分 连续肌注1-3 次，无效者4-6次/24hrs. 长半衰期 BDZ 每日规律注射，如氯硝西泮肌注（或静注），24次每日肌注，或多次 改良的快速安定化 小剂量 Hal 注射合并 罗拉注射 苯二氮卓类药物利培酮或奥氮平,2019/8/26,29,改良的快速安定化的意义及评价,控制某些兴奋的有效性与神经阻滞化疗效相当，可达到快速镇静的作用（Rapid tranquilization) 有效限制病人行为，防止自杀、伤人和其他攻击性行为, 减少约束时间 增加病人对治疗的顺从性,2019/8/26,30,半衰期短，使患者迅速清醒，利于明确诊断 降低抗精神病药物的用量，减少EPS的发生，耐受性更好；药物交互作用少，利于全病程治疗 苯二氮卓类的不足：呼吸抑制；过度镇静,2019/8/26,31,美国急诊精神病学会控制 激越兴奋的观点,抑制DA能和NE能神经元，以及增强GABA能神经元抑制作用的药物，都可以缓解精神病性兴奋激越 目前尚无证据表明传统抗精神病药在兴奋激越控制方面优于BDZ BDZ合并非典型药物控制兴奋激越的作用优于传统抗精神病药；至少疗效相当,Michael H. Allen, M.D. J Clin Psychiatry 2000; 61,2019/8/26,32,BDZ合并非典型药物是一种安全的控制兴奋激越的理想治疗，更利于患者长期的全病程治疗 老年兴奋激越患者使用非典型药物具有明显优势 使用非典型药物控制兴奋激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量（个体差异？） 有效剂量：维思通5-7天（4-6mg/d.）；奥氮平1-3天(20-30mg/d.)；思瑞康3-5天(600-800mg/d.),控制兴奋激越的有效剂量,2019/8/26,33,可编辑,2019/8/26,34,具体使用方法,药名 加量方法 推荐剂量 维思通： 前3天0.5mg/d. 后4天1mg/d. 4-6mg/d. 奥氮平： 第1天10mg/d. 第2天10mg/d. 第3天10mg/d. 20-30mg/d. 思瑞康： 第1天100mg/d. 第3天300mg/d. 第5天500mg/d. 第6天600-800mg/d. 600-8mg/d.,2019/8/26,35,病人对药物的选择,国际研究紧急行为专家组在北美患者的调研结果,患者对控制兴奋药物的选择依次为： 苯二氮卓类 非经典抗精神病药 传统抗精神病药,2019/8/26,36,BDZ 利培酮 精神病兴奋激越的理想治疗,BDZ + 利培酮,利培酮 利培酮的D2受体阻断作用有利于控制兴奋激越 利培酮的1肾上腺素能受体阻断作用有利于控制兴奋激越 利培酮的5-HT2受体阻断作用可减轻EPS,BDZ 可增强GABA能神经元抑制作用 起效较快,2019/8/26,37,奥氮平药控制兴奋激越症状,快速加量方案： 治疗早期的奥氮平血浆浓度较高，可以加快对兴奋激越的控制 奥氮平的药代动力学是线性的，与剂量成正比。例如：单剂量20mg的第一天血浆浓度大致是单剂量10mg的2倍 药代动力学模型提高20mg的稳态血浓度基本近似于剂量递增方案（安全性）,2019/8/26,38,多种受体的拮抗剂 对D2受体有中等程度的亲和力 对 5HT2 受体的结合率大于 D2 受体 对a1 和组胺受体亲和力较强 未发现对胆碱能受体具有亲和力,思瑞康受体作用,Goldstein 1996; 1999,2019/8/26,39,思瑞康的药理学基础,Goldstein and Arvanitis 1995; Goldstein et al 1993; Ellenbroek et al 1996,新型抗精神病药如氯氮平、奥氮平及思瑞康与D2受体的亲和力低，是由于这些药物解离速度较快 与经典抗精神病药的动物研究比较，思瑞康表现明显的药理活性， D2受体的亲和力低作用 选择性作用于边缘系统 与氟哌啶醇对比较敏感的猴子进行的实验比较，发现思瑞康对肌张力影响小,2019/8/26,40,EPS,剂量依赖性 EPS,TD,催乳素升高,抗胆碱能作用,氯丙嗪,+ +,+,+,+,+,甲硫达嗪,+,+,+,+,+,氟哌啶醇,+,+,+,+,氯氮平,0,0,0,+,0,利培酮,+,+,低,0 ,奥氮平,+,+,低,0 ,思瑞康,0,低,0,0,典型抗精神病药与非典型 抗精神病药的比较-不良反应,0 = 缺乏; =最小; + =轻度; + =中度; + =重度,低血压,镇静,体重增加,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+ +,+,+,+ +,+,+ +,+ +,2019/8/26,41,闭 经,泌 乳,骨质蔬松症,阳 痿,男子乳房女性化,催乳素的 持续升高,性功能障碍,血浆催乳素的持续升高 - 引起的可能后果,2019/8/26,42,合并内科疾病、共病时药物的选择,50位国际研究紧急行为专家的建议,2019/8/26,43,不同疾病兴奋激越临床特点,精神分裂症 躁狂症 抑郁症：伴有激越、精神病性症状 器质性兴奋激越症状 神经症 中枢神经系统疾病 药源性 其它,2019/8/26,44,人工常温冬眠注射治疗 CPZ+Hib:各50mg天注射，分静脉、肌肉注射 三天后可静脉注射，原则单一用药；剂量可以达到400mg天 氟哌啶醇快速注射：小剂量、多次、快速 锥体外系不良副反应 患者依从性差 扩散注射，防止注射部位感染,精神病性兴奋激越治疗具体操作,2019/8/26,45,苯二氮卓类注射合并抗精神药物使用 精神药物的选择要注意患者兴奋激越特点 剂量控制 副反应可以减轻；可以混合表现不良反应 改良电休克,2019/8/26,46,躁狂症兴奋激越的治疗,情感稳定剂合并抗精神病药 碳酸锂；丙戊酸钠；卡马西平 推荐使用非典型抗精神病药物 电休克疗法 心理治疗,2019/8/26,47,控制兴奋激越国内多中心研究（设计）,入组标准：1.诊断精神分裂症或分裂样精神障碍患者 2. PANSS总分60分 3. PANSS兴奋五条目至少2项满足下列标准 幻觉行为、兴奋、敌对、不合作、冲动控制缺乏：35分 疗效评价：PANSS总分 PANSS兴奋五条目 达到有效治疗所需时间 副反应采用TESS量表,2019/8/26,48,给药方法,所有肌注药物一律在10天内全部撤出； 如再需镇静药物，则在肌注停止后给与口服苯二氮卓类,2019/8/26,49,最终药物剂量,三组被试者治疗前：年龄、首发病年龄、性别、本次病期、基线PANSS总分、PANSS兴奋因子分均无统计学差异,2019/8/26,50,急性兴奋阶段PANSS总分的变化（前7天）,PANSS总分的改变,急性阶段PANSS总分各时点的比较,P0.05,2019/8/26,51,急性兴奋阶段PANSS兴奋因子总分变化 （前7天）,P0.05,三组在急性阶段对兴奋的控制，均获得很好的疗效，组间未见明显差异（P0.05),2019/8/26,52,达到疗效时所需时间,有效治疗的标准：相对基线的减分率 40%,利培酮组达到有效治疗所需时间的中位数最短，而氯氮平组最长，表明利培酮合并氯硝西泮呈现出起效较快的趋势。但三组之间尚未达到统计学上的差异。,2019/8/26,53,急性兴奋阶段的主要不良反应（前7天）,利培酮组相对其他两组副反应发生率低 ，耐受性更好,2019/8/26,54,后续治疗阶段PANSS总分变化（756天）,研究终点时, 三组的PANSS总分均较基线有明显改善； PANSS总分的改善在氟哌啶醇组与氯氮平组之间、利培酮组与氯氮平组之间无统计学差异（P0.05）； 但利培酮组PANSS总分的改善显著优于氟哌啶醇组，并有统计学意义,* P0.01(利培酮 v.s. 氟哌啶醇),2019/8/26,55,后续阶段的不良反应（756天）,利培酮组副反应的发生率最低, 主要为EPS, 但症状轻微 氟哌啶醇副反应主要表现为EPS，发生率高、且症状较重 氯氮平组植物神经和心血管的副作用最为明显,2019/8/26,56,BDZ治疗急性兴奋激越的用药技巧,2