课件：《咳嗽变异型哮喘》课件.ppt

咳嗽变异型哮喘 Cough variant asthma, CVA,中山大学附属第一医院 儿科 黄柳一,咳嗽的有益作用,反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散,咳嗽的有害作用,睡眠 缺课 呕吐,父母焦虑 声嘶 尿失禁,咳嗽的解剖生理,咳嗽受体 咽终末支气管 鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包 传入支：迷走、舌咽、三叉神经 咳嗽中枢：脑干？ 传出支：迷走、膈、脊髓运动神经传至 效应器官,延脑 呼吸中枢,咳嗽的反射过程（四个环节）,刺激,咳嗽,末梢感受器,传入神经 （迷走N、喉上N 、舌咽N）,传出神经（呼吸肌、膈肌、气道、喉和声门）,有关咳嗽的传统认识,咳嗽 = 呼吸道疾病,有关咳嗽的新认识,涉及不同解剖部位 鼻、气管、肺、胃、膈肌、心包、耳 分属不同专科 呼吸、感染、变态的反应科、消化、心脏、耳鼻喉 存在各种原因 感染、炎症、过敏、返流 治疗：多方面,咳嗽的病因,呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其他刺激 呼吸道受压 先天畸形：气管软化症、气管狭窄、BPD 支气管肺囊肿、肺隔离症、 气管食管瘘,咳嗽的病因,消化系统 :GERC 循环系统：心衰、肺瘀血、肺水肿、肺栓塞、 心脏扩大、心包积液 风湿性疾病 神经精神因素：习惯性咳嗽、精神性咳嗽、 迷走神经耳支受刺激 其他：药物性,咳嗽的分类（成人）,急性咳嗽 3周 亚急性咳嗽 3-8周 慢性咳嗽 8周 以咳嗽为主或唯一症状 X线胸片无明显异常,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009,ACCP指南 2007年中国儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南,儿童慢性咳嗽定义： 每天咳嗽持续4周以上,中华儿科杂志，2008,Common Causes of Chronic Cough,Postnasal drip Syndrome(PNDS) upper airway cough syndrome（UACS） Asthma - Cough Variant Asthma(CVA) Gastroesophageal reflux (GER) Eosinoph Bronchitis（EB） Transient airway hyperresponsiveness Medication-related - ACEI Smoking and other environmental irritants,慢性咳嗽常见病因（儿童）,鼻后滴流（PNDs）/(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食道返流（GERC） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 呼吸道感染 异物吸入 变应性咳嗽,慢性咳嗽的其他原因（儿童）,心脏病 ACEI 先天畸形 精神性 神经性：图雷特综合症 外耳道刺激：Arnolds神经受压 其他：纤毛不动综合征,不同年龄阶段慢性咳嗽的病因,Chow PY. Singapore Med J, 2004,慢性咳嗽病因分布,Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis,1990,慢性咳嗽病因的分布,慢性咳嗽（1-7月）58例 鼻后滴流 40% CVA 34% 感染后咳嗽 10% 心理性咳嗽 8% GERC 2% EB 4% 不明原因 2%,赵顺英等，中国实用儿科杂志，2006 ，21：109-111,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 美国、欧洲：PNDS占首位 日本：AC 35.8% 广州呼研所：EB 22% 国内多数资料：CVA占首位,咳嗽变异型哮喘,定义 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有AHR,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009,咳嗽变异型哮喘,最早由Glauser在1972年提出，报道了5例成年病人，其呈发作性夜间干咳，无喘息，使用支扩剂或短期激素效果好，故命名为CVA 1981年Cloutier等首次报道了儿童CVA 1982年Hannaway等正式在儿科建立CVA的诊断，发现CVA是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一。,Glauser FL,Ann Allergy,1972,咳嗽变异型哮喘,流行病学 儿童患病率大约为0.77至5.0% CVA可发生于任何年龄 无性别差异 CVA在慢性咳嗽的比率：30%、24%、18%,Fujimura M,etal,Thorax,2003,哮喘时咳嗽发生机制,支气管痉挛 刺激信号通过平滑机中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛，使支气管腔狭窄。 当PEF预计值下降超过20%，即可发生咳嗽,2019/8/31,24,可编辑,哮喘时咳嗽发生机制,炎症介质 气道慢性炎症，炎症细胞活化，释放多种炎症介质，可直接引起咳嗽。 AHR 气道上皮损伤，使无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感,CVA咳嗽发生机制,多数学者认为与典型哮喘相似 CVA无喘息的解释 CVA的咳嗽受体敏感性增高 CVA的AHR低于典型哮喘 CVA气道狭窄程度未达到引起喘息的 水平。,咳嗽变异型哮喘,临床表现 是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是痉挛干咳（夜间或凌晨），无明显体征 无感染征象，用抗生素无效 X线胸片无明显异常，肺功能可正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（+） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘,咳嗽变异型的哮喘,诊断标准 持续咳嗽4周（早晚，干咳） 无感染征象或抗生素无效 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4. 排除其他原因所致慢性咳嗽 5. 支气管激发试验阳性和/或PEF变异率20% 6。个人或一、二级亲属特应疾病史或变应原阳性 1-4项为诊断的基本条件,中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，2008.,应与CVA鉴别的疾病,典型哮喘 变应性咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎,CVA 与哮喘,现认为CVA是哮喘的一个亚群 咳嗽反射的敏感性 典型哮喘与正常人相似 CVA比正常人敏感 CVA的AHR小于典型哮喘 CVA肺功能可正常 CVA上皮下层增厚(气道重塑的病理特征) 程度哮喘,Dicpinigaitis, PV, Chest, 2006,变应性咳嗽 （Atopic Cough, AC）,定义 某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎。,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009,AC 诊断标准,慢性咳嗽 肺通气功能正常，AHR（一） 具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或SIgE增高；咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009,AC的治疗,抗组胺药有一定疗效 必要时加用吸入或短期（3-5d）口服激素 支气管扩张剂无效,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009,CVA与AC的区别,嗜酸细胞性支气管炎 （Eosinoph Bronchitis, EB）,定义 是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特 征的非哮喘性支气管炎,中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009,E B诊断标准,慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰 X线胸片正常 肺通气功能正常，AHR阴性 痰细胞学检查Eos 0.025 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效,中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009,EB的治疗,吸入激素4周以上 初始治疗可联合泼尼松3-5d 支气管扩张剂无效,中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009,嗜酸性粒细胞,咳嗽,喘息,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,EB,CVA,典型哮喘,EB、CVA、ASTHMA的比较,Summary of features of asthma,cough variant asthma and eosinophilic bronchitis,Symabols refer typical cases,(+)present,(-)absent and(+/-)may be present or absent.,Pavord ID, Pulm Pharmacol Ther, 2004,CVA的治疗,抗炎 吸入糖皮质激素/短程全身激素 白三稀受体拮抗剂 支气管扩张剂 2受体激动剂 缓释茶碱 其他 H1受体拮抗剂 TH2细胞因子抑制剂 Nedocromil sodium,CVA的治疗,使用支扩剂，吸入1周咳嗽可减轻，但咳嗽完全消失则需8周的吸入激素 对严重咳嗽或吸入激素只能达到部分缓解患者，可予Prednisone 1周 白三烯调节剂,Dicpinigaitis. Pv, Chest, 2006,白三稀受体拮抗剂 在CVA中的有效性,入选对象：14个CVA患者 设计：随机、双盲、对照 治疗：孟鲁司特 10mg4周 观察指标：咳嗽频率 结果：治疗组75.7%有效，对照组20.7%。,Spector SL, Ann Allergy Asthma Immunol, 2004,这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临床试验，治疗对象为应用吸入2受体激动剂或吸入糖皮质激素效果不理想的CVA患者，经过14天口服白三烯受体拮抗剂治疗后，几乎全部病例咳嗽受体敏