课件：咳嗽咳痰.ppt

1,咳嗽与咳痰,Cough and Expectoration,2,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医,平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423,咳嗽的流行病学调查,1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,4,咳嗽 (cough),咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外 咳嗽是一种强有力的防御机制 频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义,长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象,气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开,6,咳痰(Expectoration),咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰,咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称为痰（Sputum） 咳痰是一种病态现象 正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用,7,咳嗽发生的机理,咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起 刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器 刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏,教育资源网 ,剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。 一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；,刺激,炎症 瘀血 物理 化学 过敏,感受器 耳、鼻、咽、喉、气道、 胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经 (喉下、膈、脊),传入神经 (迷走、舌咽、三叉),效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,咳嗽发生机制：,10,咳嗽的动作分步,肺内高压空气喷射而出,声门开放、膈肌收缩,膈肌和肋间肌收缩，肺内压,声门关闭,短而深吸气,呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些组织破坏产物（蛋白质等），混合成痰。,呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等 肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰 粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一,13,咳嗽的病因,1.呼吸道疾病 自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳嗽。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。 肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气管引起，也与肺部的C神经纤维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有关。,14,引起咳嗽的呼吸道剌激因素：,各种刺激性气体 粉尘 肿瘤,异物 出血 炎症等,15,2.胸膜疾病 各种胸膜的炎症 胸膜的肿瘤 白血病的胸膜浸润 自发性或外伤性气胸 胸腔穿剌等,16,3.心血管疾病 心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽 见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者，或者左心衰竭,右心或体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡及小支气管内的渗出物或漏出物剌激支气管粘膜引起咳嗽,18,4.胃食管返流症（GERD） 抗返流机制减弱，胃内容物的刺激 部分病人以咳嗽，哮喘为首发症状 个别患者可因反流物吸入气道，引起肺炎或肺间质纤维化,19,5.中枢神经因素 大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。 脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。 神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经。 外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。,20,【临床表现】,一、咳嗽性质,1.干性咳嗽（干咳） 有咳嗽而无痰或痰量很少。 常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。,21,2.湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。 常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。,22,二、咳嗽出现的时间与节律,1.突然出现的咳嗽 常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,教育资源网 ,23,2.长期慢性咳嗽 多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。,24,3.体位改变引发咳嗽 餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽，且与季节无关 见于GERD 4.夜间咳嗽加重 多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,25,5.发作性咳嗽 少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。,26,咳嗽的诊断与治疗指南(2009版) ),咳嗽通常按时间分为三类: 1.急性咳嗽，时间3周 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。,教育资源网 ,2019/8/31,27,可编辑,28,2.亚急性咳嗽，时间38周, 最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽，时间8周 慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类: 一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。 另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。,29,慢性咳嗽的常见原因,30,咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERD),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%。 其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。,31,哮喘和气道高反应（33） 鼻后倒流（28） 慢性支气管炎（12） 症状性胃食道返流（10） 病毒感染后咳嗽（25） 其它： ACE抑制剂性咳嗽 精神性咳嗽（10） 多因素所致的咳嗽约占20,引起咳嗽种疾病所占比例,32,三、咳嗽的音色,1.咳嗽声音嘶哑 由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。 由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。 2.金属音调咳嗽 见于纵膈肿瘤，主动脉瘤，支气管癌淋巴瘤或结节病压迫气管,33,3.阵发性连续剧咳伴高调吸气回声 伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压,百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续1020次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音 百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽,35,4.咳嗽声低微 见于严重肺气肿，声带麻痹或极度衰弱的患者,36,四、痰的性质和痰量,1.痰的性质 痰可分为： 粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。见于COPD 脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色 见于支气管扩张、肺脓肿,37,粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性 浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状 血性痰 为痰中带血丝、血块或全血 浆液血性痰 为血性的浆液痰,38,血性痰-粘液脓性痰中有血块,39,一些特殊性质的痰有助于诊断,黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症,40,铁锈色痰肺炎球菌肺炎 淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染 烂桃样痰肺吸虫 棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓肿。 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。 粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。,41,粉红色泡沫样痰急性肺水肿 臭脓痰厌氧菌引起的肺脓肿 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂 每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌,42,2.痰量 急性呼吸道炎症时痰量少 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓肿的痰量多每日多达数百毫升 3.痰的气味 一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味 肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张,43,痰的分层现象 上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物） 不算上层泡沫，则为二层。 见于支气管扩张的感染期及肺脓肿的脓疡破溃期,44,【伴随症状及体征】,1.发热 见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。 2.胸痛 见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。,45,3.呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等 4.大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等,46,5.咯血 见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等 6.哮鸣音 见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等,47,7.杵状指,见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等,48,7. 鼻塞，经常鼻后滴漏或经常清喉，提示可能鼻后滴流综合征（PNDs） 8. 伴上腹部（剑突下）烧灼感反酸，饭后咳 嗽明显，提示胃食管反流性咳嗽（GERC）,49,【问诊要点】,1.发病年龄，患者年龄。 2.咳嗽时间的长短和节律 是急性还是亚急性或慢性；是突发还是渐进；每天昼夜间咳嗽有无差异；长期咳嗽者，与季节的关系,50,咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系 工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重。 咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳 咳嗽的音色如何及音调的高低,51,7咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味 痰中是否