课件：泌尿男生殖系统感染庄志明.ppt

第61章 泌尿、男生殖系统感染 Urologic and Male Genital Infection,庄志明 福建医科大学附属漳州市医院,教学目的,1、掌握泌尿系感染的主要致病菌、感染的途径； 2、掌握泌尿系感染的发病特点和典型临床表现； 3、掌握尿液检查在泌尿系感染诊断中的意义，尤其是尿培养+菌落计数 4、了解泌尿系感染的诊疗原则，其中肾盂肾炎和膀胱炎作为重点内容要求掌握； 5、了解男生殖系感染的基本特点。,内容提要,第1节 概 述 第2节 上尿路感染 第3节 下尿路感染 第4节 男生殖系统感染,第1节 概 述,泌尿、男性生殖系统感染 致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一。,上尿路感染:累及肾、肾盂及输尿管 下尿路感染:累及膀胱和尿道,泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为:,病 原 体,非特异性致病70%左右 特异性致病菌 主要为结核杆菌和淋球菌等。,G-,G,粪球菌,变形杆菌,绿脓杆菌,克雷白菌,大肠杆菌,大部分,金葡菌,无乳链球菌,15,发病机制,可导致感染的条件 机体尿路系统的防御机制受到破坏 致病菌增多到一定数量或毒力时,正常机体的尿道外口和远端尿道正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有一定的防御功能。 机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等。,机体尿路系统的防御机制,K抗原：大肠杆菌表面包裹一层酸性的多聚糖抗原。表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株易引起泌尿系感染。 菌毛和粘附素：绝大多数致病菌有菌毛，产生粘附素使细菌粘附于尿道粘膜,菌毛抗原与粘液受体结合，被尿液洗出。,尿道上皮缺乏粘液或粘液内缺乏受体，细菌粘附于上皮表面。,粘液：尿路上皮细胞分泌的粘液含有粘蛋白，氨基葡萄糖聚糖，糖蛋白粘多糖等，是保护屏障。,诱发感染因素,1）梗阻、畸形：先天畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱尿液滞留。 2) 抵抗力减弱：糖尿病、贫血、肝病、肾病、营养不良、肿瘤及免疫缺陷。 3)医源性因素：尿道操作、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作。 4)性别因素： 女性尿道解剖特点，短、粗、直，临近肛门、阴道，以及月经期、更年期、性交、妊娠易发生感染。,感染途径,1）上行感染 最多见，致病菌主要是大肠杆菌 2）血行感染 其它部位感染，经血液循环致病，致病菌主要是金葡菌； 3）淋巴感染 极少见，细菌经淋巴道感染； 4）直接感染 邻近器官的感染直接蔓延。,诊 断,1）典型临床表现：尿频、尿急、尿痛和排尿困难 2）尿液检查可以明确诊断 尿标本采集方法: 清洗后留中段尿;导尿;耻骨上膀胱穿刺留尿 尿常规检查：白细胞超过 3个HPF则为脓尿，提示有尿路感染。 菌落计数大于105/ml为感染，少于104/ml污染可能性大，104/ml105/ml之间为可疑。 3）影像学检查,症状鉴别,诊断意义的症状和体征： 尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛。 女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%,治疗,抗感染治疗 依据药敏试验结果选择合适的抗生素 无药敏结果时，依据尿涂片结果，经验性治疗 选择尿液中有效成分高的抗生素 可以联合使用抗生素 解除梗阻，纠正诱发因素 测定尿液pH值，碱化尿液 足够疗程，规律治疗 治疗的目的是达到尿液无菌，而不是满足于症状的消失。 抗菌药物使用时间：症状消失，尿培养阴性后2周,第2节 上尿路感染 Upper Urinary Tract Infection,急性肾盂肾炎,肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。 致病菌：大肠杆菌最多见。 感染途径：上行感染最多见。 好发人群：女性，尤其是儿童期，新婚期，妊娠期和老年期。,病 理,肾盂黏膜充血水肿，出现散在小出血点，显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，肾水肿，体积增大，质地较软。 病变严重时黏膜表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色。肾切面可见大小不等的小脓灶，分布不规则。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，一般无损于肾功能。 病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因未被彻底消除时，急性肾盂肾炎可由于病变迁延或反复发作而转为慢性,临床表现,发热：血行感染的急性肾盂肾炎发病突然，可出现寒战、高热，体温可上升至39以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，随即出现尿路刺激症状。 腰痛 患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛。 膀胱刺激症状由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。,诊 断,根据病史可以进行初步诊断。特别注意询问有无下尿路感染，前列腺炎及身体其他部位有无感染病灶。 尿液检查可发现白细胞、红细胞、蛋白、白细胞管型，尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。病变严重时可有脓毒血症出现，此时应进行血液的细菌学检查。 X线、B超、CT等影像学检查有助于了解上尿路有无梗阻或其他疾病。,治 疗,支持治疗 卧床休息，多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症及代谢产物的排出。 抗菌药物治疗 -内酰胺类抗生素； 磺胺类药物 喹诺酮类药物 氨基甙类抗生素去甲万古霉素。 疗程一般为714日，静脉用药者可在体温正常、临床症状改善、尿细菌培养转阴后改口服维持。 应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）、盐酸黄酮哌酯M受体阻滞剂可解除膀胱痉挛，缓解刺激症状。 病因治疗,肾 积 脓,定义：肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂、肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔。 致病菌：革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌或结核杆菌。 梗阻+感染化脓=肾积脓,肾 积 脓,临床表现： 全身感染症状：畏寒、高热、腰痛，腰部肿块。 膀胱刺激症状：脓液刺激膀胱引起 影像学检查：B超，IVU，放射性核素肾图 治疗： 保守治疗：抗感染、对症支持治疗、纠正水电解质紊乱 脓液引流：解除梗阻，脓肾穿刺引流 手术治疗：患侧无功能，对侧能代偿，可以行患肾切除。,肾皮质多发脓肿,肾皮质多发脓肿(multiple renal abscess)为葡萄球菌经血行感染。 原发灶可为皮肤疖肿、肺部感染、骨髓炎、扁桃体炎或外伤后感染等。 致病菌随血液循环侵入肾，造成肾皮质感染，进而形成肾皮质多发脓肿。小脓肿融合形成肾痈。 由于医疗条件的改善和强有力抗生素的广泛应用，肾皮质多发脓肿目前已很少发生。,肾皮质多发脓肿,临床表现： 畏寒、发热，腰部疼痛，肌紧张，肾区扣击痛，膀胱刺激征少见。 实验室检查： 尿：一般无脓尿和菌尿 血：感染相，发热时行细菌培养可有阳性结果 影像学检查：可以发现较大的脓肿,肾皮质多发脓肿,治疗： 保守治疗：早期应该加强抗感染 脓液引流：脓肿形成可以根据情况行切开引流或B超定位穿刺引流,肾周围炎,肾周围炎(perinephritis)是肾周围组织的化脓性炎症。 感染多来自肾，如肾盂的感染（包括少见的黄色肉芽肿性肾盂肾炎）或肾皮质脓肿穿破肾包膜侵入肾脂肪囊。 也可由肾外伤血肿、尿外渗继发感染引起 少数来自肾以外的感染病灶血行播散而来。 若形成脓肿则称肾周围脓肿。 致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌多见。,肾周围炎,临床表现: 腰痛、肾区压痛、叩击痛和肌紧张，形成脓肿后可有全身中毒症状。 若脓肿溃破，由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易沿腰大肌蔓延扩展，可出现明显的腰大肌刺激症状，腹部平片可见肾影增大模糊，脊柱弯向患侧，腰大肌阴影消失。 若脓肿位于肾上方，累及膈肌，可有胸膜炎性反应，同侧膈肌抬高，活动受限。 B超和CT可显示肾周围脓肿，有助于本病的定位、定性诊断。 血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。,肾周围炎,治疗： 未形成脓肿前，治疗应首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。 肾周围脓肿形成后，可作超声引导下穿刺或切开引流。,第3节 下尿路感染 Lower Urinary Tract Infection,急性细菌性膀胱炎,女性多发 （尿道解剖、生理学特点），新婚期及更年期后更容易发病。而男性尿道较长，单纯急性细菌性膀胱炎较少发生，多继发于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。 上行感染 致病菌多数为大肠埃希菌 其次为变形杆菌、克雷白菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。,急性细菌性膀胱炎,病理 膀胱黏膜弥漫性充血、水肿，肉眼呈深红色，黏膜下有出血 严重时可见溃疡形成，黏膜表面有脓液和坏死组织附着。,炎症一般比较表浅，仅累及黏膜及黏膜下层。显微镜下可见毛细血管扩张和白细胞浸润。,急性细菌性膀胱炎,临床表现 发病突然，多数青壮年女性患者发病与性活动有关 临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。 常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。 全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或急性前列腺炎、附睾炎时才出现高热等全身症状。,2019/8/31,35,可编辑,急性细菌性膀胱炎,诊断 临床表现。有无尿路感染的诱因和全身及尿路疾病史，并进行相应的检查。 实验室检查：尿液中白细胞和红细胞增多。除尿细菌培养外，还应作菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响。在急性感染期禁忌作膀胱镜检查。尿道有分泌物时应作涂片细菌学检查。 尿道炎鉴别：尿道炎也有尿频、尿急、尿痛等症状，但不如膀胱炎严重。性传播性尿道炎尿道多有脓性分泌物，常见致病菌为淋球菌、衣原体、支原体、单纯疱疹病毒和滴虫等。,急性细菌性膀胱炎,治疗 大量饮水 抗感染治疗：复方磺胺甲基异恶唑、头孢菌素类、喹诺酮类 碱化尿液，对症治疗 雌激素替代：适用于绝经期的妇女，雌激素能维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌，防止感染 男性患者处理诱发因素根据致病菌种类和药物敏感性实验结果选用抗生素治疗。,慢性细菌性膀胱炎,典型症状：反复或持续存在的尿频、尿急 尿痛并有耻骨上膀胱区不适。 症状轻微，可忍受。膀胱充盈时疼痛较明显。常有尿液混浊。 确定诱因： 女性尿道口畸形、处女膜畸形，阴道炎，前庭大腺炎等 男性前列腺增生，尿道狭窄等 膀胱结石、异物等 糖尿病、免疫力低下等 确定病原菌：尿培养,病理 膀胱黏膜苍白、粗糙、肥厚，表面有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。 显微镜下可见黏膜固有层内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。 炎症累及肌层可使逼尿肌纤维化，收缩力减弱，膀胱容量可缩小，严重时影响肾功能。,诊断 病史和临床表现 与肾结核进行鉴别，特别是男性。肾结核的临床表现为尿路刺激症状反复发作，进行性加重，且一般抗菌药物治疗无效。 实验室检查，尿中可见白细胞和红细胞。尿培养可呈阳性，多为大肠埃希菌。 如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别，此时应进行尿结核菌检查和结核菌培养。 B超、静脉尿路造影、CT或核磁共振水成像(MRU)等。膀胱镜检可见膀胱黏膜充血、水肿。 注意病因,治疗 抗菌药物为主，慢性细菌性膀胱炎病程较长，抗菌药物要足量使用。一般交替使用23种抗生素，应用2周或更长时间。 治疗期间保持排尿通畅，积极处理诱发尿路感染的病因。,急性尿道炎,急性尿道炎是尿道的急性炎症，一般多与急性膀胱炎同时发生 单纯尿道炎较少发生，多数经性接触传播，由淋球菌或非淋球菌致病菌感染所致。,淋菌性尿道炎,淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。 致病菌：淋球菌 易感人群：人是唯一天然宿主 传播途径：性传播，垂直传播,淋菌性尿道炎,临床表现 发病较急，尿道口黏膜红肿、发痒或刺痛。 尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状。 多数病人有明确的不洁性接触史，潜伏期28天，一般在4天以内发病。,淋菌性尿道炎,诊断 不洁性交史 典型临床表现 尿道分泌物涂片检查发现革兰氏阴性双球菌,淋菌性尿道炎,治疗,以青霉素类药物为主，亦可用头孢三嗪、壮观霉素等药物进行治疗。感染初期使用头孢三嗪250mg，肌注，每日一次，共三次。并口服喹诺酮类、头孢菌素或复方磺胺甲基异恶唑，一般714日为一疗程。若病情较重，合并生殖系感染，应适当延长抗菌药物的疗程。 淋菌性尿道狭窄的处理以定期逐渐扩张尿道为主，同时给予抗菌药物，必要时作尿道口狭窄切开，广泛性前尿道狭窄可用内镜作尿道内切开术。 配偶应同时治疗，性生活使用安全套，以免重复感染。,及时治疗者大约1周后症状逐渐减轻，尿道口红肿消退，尿道分泌物减少而稀薄，排尿恢复正常 1月后症状可全部消失 部分病人可继发前列腺炎、精囊炎或附睾炎 治疗未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎 反复发作使尿道结缔组织纤维化还可引起炎性尿道狭窄。,淋菌性尿道炎,非淋菌性尿道炎,致病微生物： 沙眼衣原体或支原体为主 其余为滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆菌等 传播途径：性传播，占性传播疾病第一位。,非淋菌性尿道炎,临床表现 一般在感染后15周发病。 表现为尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，有时仅为痂膜封口或内裤污秽，常见于晨起时。 在男性，感染可侵犯前列腺、附睾引起前列腺炎和急性附睾炎，严重者导致男性不育。,非淋菌性尿道炎,诊断,有典型的临床表现及不洁性行为的接触传染史。 清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种培养。 非淋菌性尿道炎与淋菌性尿道炎可以在同一病人同一时期中发生双重感染，症状相似，应鉴别诊断。,治疗,常用大环内酯类抗生素治疗，如红霉素（阿奇霉素）、米诺环素（美满霉素）等 性伴侣应同时治疗，并注意性生活卫生。,急性细菌性前列腺炎,病因 尿道操作上行感染； 血行感染 急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液经前列腺管逆流引起 常见致病菌为G肠道杆菌，也有葡萄球菌和链球菌，偶有厌氧菌。,病理 后尿道前列腺表面黏膜充血、水肿，前列腺腺泡有白细胞浸润。 炎症可扩散至附睾，引起附睾炎。 大部分病例经治疗缓解，部分转变为慢性前列腺炎或前列腺脓肿。,临床表现和诊断 一般起病急，表现为高热、寒颤伴有尿频、尿急、尿痛及会阴部疼痛 因为前列腺充血、肿大，有时出现排尿困难或急性尿潴留。 直肠指诊前列腺肿大、有明显触痛、局部温度增高。 急性期禁忌做前列腺按摩，以免引起菌血症。 可做尿细菌培养及药物敏感试验。B超可见前列腺增大，内部回声不均匀。,治疗 给予全身支持治疗，卧床休息，大量饮水，退热止痛。 如出现急性尿潴留，可行耻骨上膀胱穿刺造口，尽量避免经尿道留置尿管。 快速有效地应用抗生素是治疗的关键。在未明确致病菌前，应首先静脉使用氨苄青霉素、头孢菌素、环丙氟哌酸等广谱抗生素，或口服复方新诺明。如疗效不满意，应根据细菌培养及药敏结果及时更改治疗药物。抗菌治疗不能满足于体温正常、症状消失，疗程应至少持续2周。如并发前列腺脓肿，应经会阴做引流。,脓性分泌物,粘稠分泌物,血性分泌物,稀薄分泌物,慢性前列腺炎,是泌尿外科门诊常见疾病 多发生于青壮年。 慢性前列腺炎可分为三种类型 慢性细菌性前列腺炎有细菌存在 慢性非细菌性前列腺炎无细菌而由其他病员微生物引起 前列腺痛无明确病原微生物而有症状,病因,慢性细菌性前列腺炎主要感染途径是经尿道逆行感染，感染的尿液经前列腺导管逆流至前列腺，少数由急性细菌性前列腺炎迁延而致。 过度饮酒、性刺激、下尿路梗阻是诱发因素，病原菌多为G肠道杆菌。 慢性非细菌性前列腺炎(chronic non-bacterial prostatitis)在临床更为常见，致病菌为沙眼衣原体、解脲脲原体、隐球菌等。 前列腺痛的病因与盆底肌、前列腺被膜和尿道约肌紧张、尿液返流、前列腺受到尿液的化学刺激有关。,病理,在前列腺腺泡内和间质中有不同程度的浆细胞和巨噬细胞浸润，前列腺组织内有钙化或微结石产生，前列腺被膜增厚。,临床表现,呈多样性，症状轻重程度不一，不同的病人可出现完全 不同的临床症状。,尿路刺激症状 大多数病人有不同程度的尿频、尿急、尿痛、尿道不适或烧灼感。与下尿路感染相比这些症状一般比较轻微，部分病人在排尿终末或大便时尿道口有白色分泌物流出。 疼痛 几乎所有病人都有不同程度的疼痛症状，疼痛的部位在会阴部、阴囊和睾丸、耻骨上、下腹部、腰骶部、腹股沟部。一般呈持续钝痛，如胀痛或坠痛等。有时疼痛难以忍受。部分病人射精时有痛感或射精后症状加重，个别病人可有血精。 性功能障碍 部分病人并发早泄或阴茎勃起功能障碍。 精神紧张 部分病人因为症状久治不愈或对慢性前列腺炎缺少正确了解和认识，出现精神紧张、萎靡、情绪低落、头昏、失眠，严重者出现神经官能症。,诊断,根据典型的临床表现，诊断并不困难。 经直肠前列腺指诊：病变早期，前列腺一般比较饱满，前列腺液较多；病程较长时，前列腺体积缩小，质地韧硬。 B超可见前列腺内部回声不均匀，前列腺被膜增厚。 慢性细菌性前列腺炎前列腺液内白细胞增多（10个/高倍视野），磷脂小体减少，细菌培养可呈阳性。慢性非细菌性前列腺炎前列腺液可见多量白细胞，但细菌培养为阴性。而前列腺痛前列腺液内无白细胞增多，且细菌培养呈阴性。,治疗,对于慢性前列腺炎应选择足量敏感抗生素进行治疗，疗程至少6周，症状缓解可停药观察；症状不缓解，应调整抗生素。复方新诺明、喹诺酮类药物对前列腺腺泡有较强的穿透力，故为首选药物。红霉素、强力霉素、头孢菌素等也有较好疗效，可以每2周交替应用。 尚可用解痉、止痛、镇静催眠等药物对症治疗。植物制剂、中成药、-受体阻滞剂治疗慢性前列腺炎。 除药物治疗外，也常用热水坐浴、前列腺按摩、药物离子透入、微波等物理疗法对慢性前列腺炎进行治疗。 建立良好的生活习惯很重要，如忌酒，忌辛辣食物，避免久坐或长时间骑车，每晚热水坐浴，保持适度的性生活。体育锻炼对症状重的病人有转移注意力的效果。 对难治性病例，合并前列腺结石和持续性细菌感染者，合并膀胱颈梗阻和尿道狭窄者，可以行开放或腔内手术治疗。手术前必须让病人了解手术的目的是解决并发症，而不是针对慢性前列腺炎的治疗，因此手术不一定能缓解前列腺炎的症状。,急性附睾炎,病因,泌尿生殖系其它部位感染经输精管逆行传播。 前列腺切除后，射精管口敞开。 导尿或经尿道器械操作。 输尿管异位开口引起。 致病菌多为大肠埃希菌、变形杆