课件：SEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗.ppt

STEMI溶栓后的辅助 抗血小板治疗,400.16.03,SACN.CLO.16.02.0393,主要内容,STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗,主要内容,STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗,时间就是心肌,Gershlick AH, et al. Lancet. 2013;382(9892):624-32.,STEMI起病的最初几个小时内实行再灌注，能够最大程度降低死亡率，因此指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键,从症状发作到再灌注的时间（h）,最大程度降低死亡率,降低死亡率的程度明显减小,降低死亡率 (%),400.16.03.04,STEMI再灌注流程 溶栓和PCI均是不可或缺的手段,几个重要的 时间节点,10min：FMC*10分钟之内完成首份心电图检查,90min：FMC后90min 之内实施直接PCI,12h：发病时间12h,120min：FMC后评估120min之内 是否可将患者转运至PCI医院,324h：溶栓成功后324h之内 转院行冠脉造影,否，行溶栓治疗,是，行直接PCI,*FMC：首次医疗接触,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619.,30min：DI-DO30min,并且,*DI-DO：进导管室-出 导管室时间,400.16.03.05,权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用,对于发病后12小时内且FMC120分钟内无法转送至开展急诊PCI的机构的STEMI患者，推荐行溶栓治疗（IA）,2013年ACCF/AHA STEMI指南,2012 ESC STEMI患者管理指南,OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,2015 中国STEMI指南,原因 何在？,400.16.03.06,FMC2h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似,Steg PG, et al. Circulation. 2003;108(23):2851-6.,死亡率,随访天数,CAPTIM是一项随机对照研究，纳入460位发病2小时内的STEMI患者，分为院前溶栓和PCI两个治疗组，随访30天死亡率，结果提示，溶栓治疗的患者死亡率低于PCI（无统计学差异），严重出血事件明显低于PCI（0.2% vs 2.5%，p=0.007）,溶栓,400.16.03.07,24小时内溶栓后PCI效果与急诊PCI相当,一项随机、前瞻、多中心研究纳入1892名STEMI患者，分别予24小时内溶栓后PCI（939例）或急诊PCI（943例）处理，随访30天，达到主要终点的频率分别为12.4%和14.3%，p=0.21，两组间无统计学差异。安全性终点两组相似，无统计学差异。,Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2013;368(15):1379-87.,随访天数,达到主要终点的频率 (%),急诊PCI,溶栓后PCI,主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗,400.16.03.08,与欧美国家相比，我国STEMI患者 总体再灌注及溶栓治疗比例均不足,Gibson CM, et al. Am Heart J. 2008;156(6):1035-44. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2010;31(8):943-57. Li J, Li X, et al. Lancet. 2015; 385(9966):441-51.,400.16.03.09,针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院 溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法,由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI患者 就诊于不具备直接PCI条件的医院 或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长 此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择,沈卫峰, 等. 中华心血管病杂志. 2015, 43(5), 378-379.,400.16.03.10,主要内容,STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗,溶栓治疗的适应证,推荐行溶栓治疗,不推荐行溶栓治疗,ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗 (，B),计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(，A),发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症(，A),发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(a，C),STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(，C),中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,400.16.03.12,溶栓治疗的绝对禁忌证,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,400.16.03.13,溶栓药物的选择及剂量用法,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,400.16.03.14,溶栓治疗的疗效评估,溶栓开始后60180min密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移,6090min之内 抬高的ST段至少回落50%,cTn峰值提前至发病12h内 CK-MB酶峰提前至14h内,冠脉造影判定,TIMI 01级：溶栓失败 TIMI 23级：血管再通 TIMI 3级：完全性再通,评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,400.16.03.15,2019/8/31,16,可编辑,主要内容,STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗,溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2009;48(10):885-890 陈纪言 等. 中国介入心脏病学杂志 2005;13(3):198,400.16.03.17,急性期后STEMI的病理基础仍持续存在,在激活的或者功能紊乱的内皮细胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纤溶因子占优势，将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 53-60.,400.16.03.18,NSTE-ACS: 血管部分阻塞（白血栓）,血小板核心,STE-ACS 血管基本阻塞（红白混合血栓）,White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.,血小板核心,STE-ACS患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓； 对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶栓后的再闭塞。,溶栓后血小板白血栓核心仍然存在,400.16.03.20,STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率,ISIS-2 Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349-60.,随访天数,随访月数,存 活率%,累积血管事件死亡例数,链激酶+阿司匹林,链激酶+阿司匹林,安慰剂,安慰剂,一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入17187名急性心梗患者，试验组予链激酶溶栓辅以1个月阿司匹林160mg qd，对照组为安慰剂，5周随访累积血管事件死亡例数，2年随访存活率，提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率,p0.00001,p0.00001,400.16.03.21,CLARITY TIMI-28 试验设计,Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189,目的：探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。 方法：入选起病后12小时内接受阿司匹林和溶栓治疗（溶栓药物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者（最终接受溶栓治疗的患者占总例数的99.7%），随机分别接受氯吡格雷(300mg负荷，之后75mgd)或安慰剂。2-8 天内做冠状动脉造影。 主要终点：为冠状动脉闭塞(TIMI血流01级)或造影之前死亡再梗死；并进行电话随访30天，观察其终点和不良反应情况。,400.16.03.22,Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189,溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗 显著改善STEMI患者预后,20%* p=0.03,氯吡格雷+阿司匹林(11.6%）,安慰剂+阿司匹林（14.1%）,随访天数,终点事件率（%）,溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著降低STEMI患者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险,溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著降低30天死亡/再梗/紧急血运重建风险20%,P0.001,倾向氯吡格雷 倾向安慰剂,OR减少36%，p0.05,400.16.03.23,溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗 出血风险未见增加,Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189,氯吡格雷 安慰剂 (n=1733) (n=1719) P 值 血管造影后* TIMI 大出血 23 (1.3) 19 (1.1) 0.64 TIMI 小出血 17 (1.0) 9 (0.5) 0.17 TIMI 大出血或者小出血 40 (2.3) 28 (1.6) 0.18 TIMI 颅内出血 8 (0.5) 12 (0.7) 0.38 30天 TIMI 大出血 33 (1.9) 30 (1.7) 0.80 TIMI 小出血 27 (1.6) 16 (0.9) 0.12 TIMI 大出血或者小出血 59 (3.4) 46 (2.7) 0.24,CLARITY研究两组30d的TIMI定义的大出血和颅内出血发生率相似,*自入组研究后的2-8天内,400.16.03.24,COMMIT/CCS-2研究设计,目的：探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡风险和缺血事件风险。 方法：纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，所有患者在研究期间接受阿司匹林162mg/天的基础治疗，约54%患者（24967例）接受溶栓治疗，患者随机分为氯吡格雷75mg/d治疗组（n=22961)或安慰剂组(n=22891)。 研究终点：为28天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,400.16.03.25,阿司匹林+氯吡格雷双抗相比阿司匹林单抗 显著改善患者预后,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,阿司匹林+氯吡格雷双抗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者缺血事件风险,阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者首次出院后死亡率,400.16.03.26,接受溶栓的STEMI患者 氯吡格雷+阿司匹林治疗不增加大出血风险,出血患者（%）,P=0.92,P=0.35,P=0.59,n=22961,n=22891,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,400.16.03.27,2