课件：心衰治疗及新进展复件.ppt

心衰治疗及进展,王鹏飞 新乡市中心医院心内一科,定 义,心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。 心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。 充血性心力衰竭（congestive heart failure） 心功能不全（cardiac dysfunction),病 因,一、原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏,二、心脏负荷过重 1、压力负荷过重 2、容量负荷过重 返流 分流,诱 因,感 染 心律失常 心脏负荷加重 情绪激动、精神紧张、体力过劳 补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位 左心衰、右心衰、全心衰 二、按病程 急性、慢性 三、按心衰特点 收缩性、舒张性,心力衰竭的分级,一、NYHA分级（1928）： 级、级、级、级 二、AHA（1994）： 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D,据纽约心脏依学会的心力衰竭分级,NYHA ： 活动时无症状 NYHA ： 在中度活动可引起症状，体力活动能力 下降 NYHA ： 轻度活动可引起症状，体力活动能力明 显下降， NYHA ： 休息时有症状,心衰阶段,慢性心衰的发生发展可分成： A、B、C、D四个阶段。 提供了从“防”到“治”的全面概念。 不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。,阶段A,为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病,阶段A 治疗措施,积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（a类，C级）。,阶段B,属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病， 相当于NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展。 这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。,阶段B治疗措施,包括所有阶段A的措施 ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（类，A级） MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（类，B级） 冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（类，A级） 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（类，B级） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者,阶段C,为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。,阶段C治疗措施,阶段C的治疗包括所有阶段A的措施 并常规应用利尿剂（类，A级）、ACEI（类，A级）、受体阻滞剂（类，A级） 为改善症状可加用地高辛（a类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（类，B级）、ARB（类或a类，A级）、硝酸酯类（b类，C级）等可应用于某些选择性患者 CRT（类，A级）、ICD（类，A级）可选择合适病例应用,阶段D,为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,阶段D治疗措施,阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施， 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。,心衰治疗策略的演变(一),50年代80年代：纠正血液动力学异常 “强心、利尿、扩血管”是经典的“心衰常规治疗” 5060年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿 6070年代 血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO 降低前负荷减轻肺淤血 7080年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） 受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,心衰治疗策略的演变(二),90年代2001 年：修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变导致治疗决策改变： 传统的心衰常规治疗(强心、利尿、扩血管) 被新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代 （包括ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）,心衰的治疗目的,纠正血流动力学异常，缓解症状，改善生活质量 防止和延缓心肌重塑的发展 降低心力衰竭的病死率和住院率,心力衰竭的一般治疗,去除或缓解基本病因 手术修补或置换瓣膜，冠状动脉血管重建术，甲亢的治疗等。 去除诱发因素 感染、心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，低脂/低盐饮食，每日秤体重，适当作动态运动。,心力衰竭的药物治疗,目前肯定为标准治疗的药物 利尿剂 RAS抑制剂（ACEI ARB） 受体阻滞剂 洋地黄制剂,利 尿 剂,对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少的组成部分 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用： （1）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状 （2）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物 （3）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一,利尿剂治疗的适应证,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。 NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。 利尿剂一般应与ACE抑制剂和受体阻滞剂联合应用。,利尿剂应用注意事项,在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症 如患者已无液体潴留，可能提示利尿过量、血容量减少，应减少利尿剂剂量。 如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。,对利尿剂抵抗的处理,静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（15mg/h）。 2种或2种以上利尿剂联合使用。 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（25g/kg/min）。,RAS抑制剂,主要作用机制： 抑制RAS ACEI作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平,RSA抑制剂,治疗适应证： 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）的患者；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能I级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。 适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗。,RAS抑制剂应用的基本原则,从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。 应终生使用。 ACE抑制剂的良好治疗反应通常要12个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。 撤除RAS抑制剂有可能导致临床状况恶化，应予避免。,RAS抑制剂的不良反应和应用注意事项,不良反应包括：咳嗽、低血压、肾功能恶化、钾潴留和血管神经性水肿等。 以下情况须禁用：用ACE抑制剂曾出现致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女。 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高225.2mol/L（3mg/dl） 高血钾症（5.5mmol/L） 低血压（收缩压90 mmHg）,受体阻滞剂,理论基础：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而1受体信号转导的致病性明显大于2、1受体。 作用机制：减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制室性心律失常，使受体上调。 临床益处：改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射血分数，使心腔缩小， 改善所有级别心衰患者的生存时间。,2019/9/1,31,可编辑,受体阻滞剂应用适应证,所有NYHA心功能II、III级患者病情稳定，LVEF 40%者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使用，在ACE抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。 NYHA心功能IV级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导下应用。 应注意：绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。,使用受体阻滞剂注意事项,1. 从极小剂量开始，逐渐增加剂量； 2. 在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用； 3.治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜小于55次/分； 3.用药过程中严密观察心功能、血压和心率。 4.应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。,洋地黄类药物,长期应用可改善症状、减少住院率，但不增加患者的生存率(DIG试验，1997年)。 治疗适应证 各种中、重度收缩性心力衰竭 心衰伴室上性快速性心律失常 房颤、房扑伴快速心室率 阵发性室上性心动过速等,洋地黄的常用制剂及选择,快速作用类： 适于急性心衰和慢性心衰加重时 西地兰 0.2-0.4mg/次 IV 24小时总量0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙 K 0.125-0.25mg/次 IV 24小时总量0.5-0.75mg 缓慢作用类：适于中度心衰的维持治疗 地高辛（Digoxin） 0.125mg-0.25mg Qd,心力衰竭的其他药物治疗,醛固酮拮抗剂：对NYHA心功能IV级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。 心力衰竭患者对受体阻滞剂有禁忌证时，ARB与ACE抑制剂可合用。,非洋地黄类强心药物,肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺（2g/kg.min)、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）浓度起到加强心肌收缩力的作用，故统称为cAMP依赖性正性肌力药,cAMP依赖性正性肌力药的使用原则,只能短期使用：短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加心肌钙负荷，损害心肌，反而增加患者的死亡率。 仅适于重度心衰：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考虑短期支持应用35天。推荐剂量：多巴酚丁胺25g/kg/min；米力农50g/kg负荷量，继以0.3750.750g/kg/min。,急性左心衰竭严重程度分级（1）,1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。,急性左心衰竭严重程度分级（2）,2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,急性左心衰竭严重程度分级（3）,3.临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。,急性心衰的治疗,治疗目标 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2缓解各种严重症状 3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性左心衰竭的药物治疗（1）,（一）镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度a类，证据强度C级） （二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度a类，证据强度C级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度b类，证据强度C级） （三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 （推荐强度类，证据强度B级）,药物治疗（2）,（四）血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物： 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 （推荐强度类，证据强度B级） (2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。 （推荐强度类，证据强度C级）,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 临床意义： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。,BNP：基础研究到临床应用,BNP的强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压，抑制RAS系统以及改善心肌重塑的作用 心衰诊断、治疗及评估预后方面的研究,CHF患者血浆BNP浓度升高，与心衰严重程度呈正比。判定CHF程度强于LVEF，可用于门急诊心血管病人诊断、鉴别诊断。,BNP与心衰严重程度,目前临床使用的BNP制剂,2001年上市强生公司的Natrecor （奈西立肽） 2005年上市的新活素 （国产的奈西立肽） 2006年上市的心脉隆注射液 （复方多肽）,非药物治疗（1）,（一）主动脉内球囊反搏（IABP） 适应证： （1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正； （2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病； （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 （推荐强度类，证据强度B级）,非药物治疗（2）,（二）机械通气 1无创呼吸机辅助通气 适用对象：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 2气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,非药物治疗（3）,（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用： （1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （2）低钠血症（血钠110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可； （3）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。 （推荐强度a类，证据强度B级）,心衰的非药物治疗,包括心脏外科手术，使用埋藏式自动复律除颤器（AICD）、植入左心室辅助装置（LVAD）及双心室再同步化治疗（CRT）等方法，这些治疗手段在一定程度上也可以缓解和改善症状。此外，尚有心脏移植、干细胞移植和心衰的基因治疗。,心衰的基因治疗,从20 世纪80 年代起，认为心衰的本质是心肌细胞中某些相关基因表达与调控异常, 为此，经基因导入以延缓和纠正心肌组织中某些基因的改变,有可能使心衰治疗获得较大突破。但心衰的基因治疗尚处于发展的最初阶段（动物试验阶段），真正应用于临床治疗还有许多问题尚待解决。,54,近几年来，在国家政策的大力鼓励和扶持下，国内中医药厂家大力弘扬民族医学，在心血管领域开发出许多如芪苈强心胶囊、参松养心、通心络胶囊、芪参益