高敏肌钙蛋白T在急性冠脉综合征中的应用.ppt

高敏肌钙蛋白T在急性冠脉综合征中的应用,Contents,急性冠脉综合症的定义 肌钙蛋白的临床应用 高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,Contents,急性冠脉综合症的定义 肌钙蛋白的临床应用 高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,急性冠脉综合症和急性心肌梗死的定义,心脏局部血液供应被阻断导致急性心肌梗死的发生 通常发生在粥样硬化斑块破裂导致的冠状动脉阻塞之后 冠脉阻塞导致局部心肌血供受阻从而引起心肌损伤和坏死,ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。,急性冠脉综合症的定义,急性冠脉综合症的分型,急性冠脉综合症（ACS）,非ST段抬高ACS（NSTEACS）,ST段抬高心梗（STEMI）,ST段抬高心梗（STEMI）,非ST段抬高心梗（NSTEMI）,不稳定心绞痛（UA）,心电图检测,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性,Contents,急性冠脉综合症的定义 肌钙蛋白的临床应用 高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,心脏标志物检测的历史,AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估: 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential: For Internal Use Only,Thygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95. Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估: 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential: For Internal Use Only,Thygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95. Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.,症状出现后血循环中标志物升高时间,Myo是13h,CK-MB是34h,cTnI和h-FABP是46h,cTnT是34h。,Criculation.2007;116:2634-2653,心肌损伤患者肌钙蛋白T出现时间早，血液浓度高,心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高 是理想的心肌损伤标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,* 症状出现后时间,推荐分级和证据强度分级,Braunwald E et al. Circulation 2002; 106:1893-1900.,肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物 2007年NACB指南推荐,对于ACS患者，肌钙蛋白的早期连续检测是必要的 2007年NACB 推荐,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南,早期危险分层推荐 Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测 心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物 症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物 Class IIa 心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度 Class IIb 患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标 （如肌红蛋白）联合检测 患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况 患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南诊治流程,肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 2007年ESC 指南,心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物 比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性 肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层 肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值 99百分位参考值的检测偏异度应小于10 肌钙蛋白检测的血样应正确采集 应在60分钟内得到检测结果 如果初次检测阴性，应在612小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗,ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用 2007年ESC指南推荐 诊断流程,Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估: 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential: For Internal Use Only,Thygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95. Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.,肌钙蛋白T越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大 FRISC II研究证实,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,肌钙蛋白T越高患者短期和长期心梗死亡风险越大 GUSTO-IV研究,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估: 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential: For Internal Use Only,Thygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95. Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.,肌钙蛋白T可评估ESRD（终末期肾病）患者预后情况 肌钙蛋白I则不能,Troponin T P = 0.0097,Troponin I P = 0.0821,above the 99th % below the 99th %,Abbas N et al. Clin Chem 2005; 51: 2059-66.,肌钙蛋白T比肌钙蛋白I的应用更为广泛,Contents,急性冠脉综合症的定义 肌钙蛋白的临床应用 高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T在诊断早期心梗和轻微心梗中的优势 高敏肌钙蛋白T连续检测的重要性,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T在诊断早期心梗和轻微心梗中的优势 高敏肌钙蛋白T连续检测的重要性,cTnT-hs所有时间都比第四代肌钙蛋白T有更好的检测灵敏度 TnT gen 4th (10% CV) & TnT-hs (99th percentile),507位超过20分钟胸痛患者,cTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白 APACE 研究,高敏肌钙蛋白T的灵敏度85，阴性预测值98，优于其他肌钙蛋白,cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现,高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证 研究目的,研究 高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证 Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe A, Katus H. Clin. Chem. Volume 56: 2, 2010. 目的 评价Elecsys TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面与目前的第四代cTnT检测进行比较 纳入标准 正常参考: 在2个不同的中心招募了616位健康个体 临床评价: 明确有非-STEMI的患者. 诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第四代cTnT检测在症状发生后 0.03 g/L且有明显的上升和/或下降,Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010,除外标准 初次cTnT阴性，在第二次采样前行PCI，术后cTnT升高的患者 预计肾小球滤过率 60 mL/min/1.73 m2的患者 设计 技术验证:验证测试分析的灵敏度，特异度，干扰物，精确度并比较在Elecsys 2010系统上比较cTnT STAT和cTnT-hs STAT使用来自随机选择的患者的134份常规样本第四代cTnT结果在10到10 000 ng/L之间 正常参考:第99百分位数值取自健康参考人群（n=616)年龄20至71岁间包括307位女性(49.8%) 临床评估: 血样本的采集在就诊时，然后在最初的6小时每间隔60分钟一次，然后再24小时后 应用连续检测cTnT-hs和第四代cTnT比较达到阳性结果的时间差别,高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证 研究设计,Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010,cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20NSTEMI患者,应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断UA的患者数从31下降至22，而NSTEMI患者数则相应地升高,应用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位数对患者分类,100,120,cTnT-hs最终确认的NSTEMI患者数比第四代检测多20% (55 vs 46),入院时cTnT-hs确认了比第四代cTnT更多数量的NSTEMI患者(p=0.0004) (45 vs 20),Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010,肌钙蛋白最早被检测时间为3-4小时 是理想的心肌损伤标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,* 症状出现后时间,发生NSTEMI患者，cTnT-hs (% 阳性)依据发生症状后的时间,入院后时间,%,应用 cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT (71.5vs 246.9, p0.01),cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代肌钙蛋白T缩短2.92小时,cTnT-hs early ( 4h),reference cTnT gen 4th,cTnT-hs all,cTnT hs late ( 4h),Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,研究 高敏肌钙蛋白T对入院时肌钙蛋白阴性的疑似ACS就诊患者早期预测NSTEMI的价值 Giannitsis E., Becker M., Kurz K., Hess G., Zdunek D. and Katus H. Clin Chem, in press. 目的 评估Elecsys cTnT-hs 对于ACS患者早期发现NSTEMI的诊断价值 入选人群 到CPU（chest pain unit）就诊的具备ACS症状体症的高度怀疑NSTEMI患者，第四代肌钙蛋白T检测0.03 g/L.(n=131),Giannitsis E. et al., Clin Chem., 2010, 56:4. in press,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,排除条件 患者诊断为不稳定心绞痛或NSTEMI前已进行或正在进行PCI术 患者严重肾功能不全，GFR 60 mL/min/1.73m2 方法 血样采集时间：入院时，入院后6小时内每隔1小时，次日上午 根据ESC/ACC/AHA/WHF 指南1诊断为心梗，且第四代肌钙蛋白T 0.03 g/L 患者入院时cTnT检测阴性，且连续检测时cTnT 0.03 g/L归为NSTEMI 患者入院时和24小时连续检测cTnT 0.03 g/L诊断为不稳定心绞痛（UA） 血样使用Elecsys 高敏肌钙蛋白T（cTnT-hs），最低检测浓度为3ng/L 使用多种诊断标准，包括cTnT和cTnT-hs检测浓度高于99百分位参考值 (0.01 g/L and 14 ng/L, 相应）， 基线变化幅度（delta change） 20%, 和 ROC 曲线变化,Thygesen et al, Eur Heart J 2007, 28, 2525,Giannitsis E. et al., Clin Chem., 2010, 56:4. in press,cTnT-hs早期诊断NSTEMI灵敏度优于cTnT,UAP, unstable angina pectoris,Giannitsis E. et al., Clin Chem., 2010, 56:4. in press,结果 NSTEMI患者基线cTnT-hs浓度显著高于不稳定心绞痛（UA）患者(28.6 +/- 42.8 pg/ml vs 9.4 +/- 11.7 pg/ml) (p0.0001) NSTEMI患者，61.5%的患者入院检测cTnT-hs超过99百分位参考值，6小时内100患者cTnT-hs超过参考值 与第四代肌钙蛋白T相比较，cTnT-hs能在入院时发现更多心肌坏死(61.5 vs. 7.7%, p0.0001),8 September 2019 page 42 2009 Roche,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,Giannitsis E. et al., Clin Chem., 2010, 56:4. in press,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T在诊断早期心梗和轻微心梗中的优势 高敏肌钙蛋白T连续检测的重要性,cTnT-hs连续检测能提高检测灵敏度和特异性,血样连续检测诊断,Giannitsis E. et al., Clin Chem., 2010, 56:4. in press,连续检测表现 研究中，cTnT-hs3小时内基线变化大于117，6小时内基线变化243%，其检测特异性达100，灵敏度在6976 与之相反，cTnT-hs在99百分位以下，且3小时内变化20% ，则特异性较低。 3小时之后的连续检测，cTnT和cTnT-hs无论是基线水平变化还是ROC曲线，都具有可比性,8 September 2019 page 45 2009 Roche,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,Giannitsis E. et al., Clin Chem., 2010, 56:4. in press,cTnT-hs连续检测预测NSTEMI的分析表现,ROC, 操作者特征曲线; AUC, 曲线下区域; CI, 置信区间; PPV, 阳性预测值; NPV, 阴性预测值,入院后3-5小时内再次采血能提高cTnT-hs检测的表现,入院后3-5小时内连续检测cTnT-hs心梗诊断灵敏度,Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010,cTnT-hs基线改变对于鉴别急慢性心梗非常重要,胸痛 发作,肌钙蛋白浓度, Tn,20% , 30% , 50%, 100 % or 3 SD ?,99th percentile,常规心肌梗死定义为肌钙蛋白异常升高或降低，且至少有一次高于99百分位参考值1 对于肌钙蛋白连续检测基线改变评价标准尚未达成共识推荐 NACB建议基线改变应202 VITROS cTnI研究建议就诊6小时后基线应较就诊时升高 30 3 升高 46% 或降低 32%以超过其生物学变异 4 Heidelb