精神科急诊.ppt

精神科急诊,急诊医学,重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室 90年代的急诊科突出了科室的特色和融入了重症监护的优势 急诊、急救与重症监护三位一体 急救医疗技术中心和急诊医学研究中心 被喻为现代医学的标志和人类生命健康的守护神。,精神科急诊医学（emergency medicine of psychiatry）,又称急诊精神病学或精神科急诊，是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支。心理障碍是急诊医学核心内容的一个重要部分。 精神科急诊：复杂、严重、棘手，抵抗，可能威胁他人的生命。 涉及患者大脑功能紊乱，躯体疾病，社会心理因素。,精神科急诊医学,是研究精神障碍者突然发病，或病情发生急剧变化，出现危及自身或他人安全时，医务人员迅速采取有效的紧急处理措施，解除患者痛苦、防止病情恶化、挽救患者生命的临床医学科学。,精神科急诊的特点,不是疾病本身而是其伴随的异常行为可导致生命危险 异常行为如：自杀、自伤、伤人、拒食、兴奋等 无自知力，不配合治疗 可能伴有躯体疾病、物质滥用等情况,类型,1、门诊急诊 2、精神科住院病人的紧急情况 3、综合医院其他临床学科申请的精神科 急会诊 4、紧急出诊 5、心理危机干预,The Lunatic Asylum (19th Century),被关在疯人院里面,门诊急诊,1、各种急性精神障碍 2、危及自身生命的异常行为，如自杀 3、危及他人或社会的异常行为，如暴力行为 4、精神药物过量或中毒 5、精神药物副反应：急性肌张力障碍、静坐不能、排尿困难、麻痹性肠梗阻、粒细胞缺乏症、药物性肝炎或皮疹、恶性症状群等 6、与酒和药物滥用有关的问题：如急性醉酒、震颤谵妄、戒断综合症、过量或中毒 7、老年人问题：老年性谵妄 8、儿童和青少年问题 9、其它心理危机干预问题,精神科住院患者的紧急处理,自伤、自杀 暴力行为 精神运动性兴奋 急性药物反应 谵妄状态 木僵状态 衰竭状态,急会诊,急性意识模糊或谵妄状态 伴有精神障碍的自杀 急性幻觉状态 精神药物过量或中毒 与艾滋病有关的精神障碍 临床患者的精神障碍或心理问题 其它心理危机干预,紧急出诊,患者拒绝就医、存在自杀、自伤、暴力行为 遇重大意外事件,心理危机干预,电话心理咨询 门诊心理危机干预,精神科急诊室的设施,候诊室：宽敞舒适、环境优美、安静雅致、固定座位、饮水供应 诊察室：桌椅、诊察床、警铃等 抢救室：急救设备、急救药品、洗胃器具 急救车：紧急出诊时用，备有急救包，有镇静作用较强的精神药物。,精神科急诊室人员职责,精神科医生：在尽可能短的时间内完成病史采集、精神检查、体格检查，作出诊断、迅速决定患者的处理。 护士：接侍、登记、急救准备；机警灵敏、具有应变能力。 护理员：维持秩序、保护患者和工作人员的安全。,门诊急诊的接待,态度亲切、诚恳、热情 对有暴力行为者，言语安抚、保护性约束、镇静药物使用 药物过量或中毒的抢救 陪护人员的接待,急诊病史和检查,资料来源 病史内容：诱因、病程、主要症状、缓解期、内科疾病、不良嗜好 精神检查 辅助检查：血常规、血糖、胸片、心电图、电解质、脑电图、脑CT、心理测验等,资料来源,以往的病历记录 病人的亲属 同事、朋友或邻居 病人自己 其它来源（医生、护士和社会工作者）,病史内容,现病史 既往史 个人史 家族史,现病史,精神症状及其演变情况 促发因素 目前的问题 特殊问题：暴力行为、自伤自杀、性行为问题； 为什么病人现在来 在别处看病情况 已给予什么治疗 到这里来期望什么,过去史、个人史,过去精神病史：临床表现、诊断与治疗效果、缓解期状态、“四防”行为。 过去内科疾病史：诊断、与精神症状的关系、服药影响。 个人性格、物质滥用、社会地位变化及与精神症状的关系。,精神检查,合作 不合作 意识、言语、情感状态、动作与行为,有暴力倾向者注意事项,最好有助手或社会工作者在场 缓慢地从前面接近病人，从后面或侧面接近病人有可能引起病人的惊慌； 不要靠病人太近，约在2米处停下； 向病人说明你是值班医生，说话要慢而清楚，自信，不要大声叫喊； 很有礼貌地询问病人的名字； 请病人坐下，最好坐低一点的椅子；不要勉强病人坐着； 保持出口通畅； 认真倾听，表示同情； 答应病人的要求； 保持一个温和的姿势； 暂时不作记录，眼睛看着病人； 不要突然起身或移动，以免病人怀疑； 尽可能快地获得你决定处理所需要的资料； 如果可能，快速控制病人，如约束或给予药物治疗。,体格检查与实验室检查,躯体疾病关系：共存、相关、诱发 有针对性地进行检查：排除性、参考性、用药相关 如：血、尿常规，空腹血糖，肝功能、脑脊液，胸片、心电图，脑电图，头颅平片，脑超场波，脑CT，磁共振，血药浓度，心理测验等 。,急诊的诊断和处理,器质性还是功能性 轻性还是重性精神障碍 共病 药物治疗、心理治疗 门诊治疗、住院治疗,器质性或功能性,器质性：脑器质性、躯体疾病 功能性：轻性或重性,轻性或重性,有无精神病性症状 现实检验能力 心理社会因素在发病中的作用 自知力,处理,非精神科处理：门诊随访 非药物治疗：心理咨询与心理治疗 药物治疗：门诊治疗与住院治疗,Asylum Patients,紧急状态的处理,昏迷,感染性疾病所致昏迷 颅内疾病所致昏迷 代谢障碍或内分泌病引起的昏迷 心源性昏迷 中毒或其它意外事故引起的昏迷 非中毒剂量精神药物所致的昏迷 :如氯氮平(发生率为6%左右。出现于单用氯氮平第220天，日量为300mg )或氟哌啶醇与抗胆碱能药如东莨菪碱合用引起意识障碍更为常见 。 癔症性昏迷 ：受精神刺激之后，出现较深的意识障碍，卧床不动、呼之不应，推之不动，偶见翻身，翻开眼睑可见眼球转动或躲避，瞳孔反射正常,昏迷的处理,非中毒剂量精神药物引起的昏迷： 一般性支持治疗，保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，不另作特殊处理。 癔症性昏迷： 昏睡者可自行苏醒；给予强刺激，包括电刺激，可促使患者解除昏迷状态；醒后需给予心理治疗。,谵妄状态,意识内容改变，病理基础为整个大脑皮层功能障碍。 原因:可引起昏迷的原因都可能引起谵妄状态 临床特征: 意识水平降低，有定向障碍。傍晚或晚上加重。 精神运动性兴奋，兴奋不宁，对答不切题，思维不边贯等。 幻觉或错觉，以幻视为多见。错觉和幻觉多为恐怖性或迫害性。可有冲动、毁物、伤人或自伤行为。,处理,病因治疗 支持和对症治疗：维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，维生素、营养等。 控制兴奋躁动：精神药物选择原则：安全、有效、迅速；巴比妥类可加重意识障碍，避免使用；苯二氮卓类安全有效，可首选，如安定10mg静脉缓慢注射（静脉推注过快可引起呼吸抑制，采用肌肉注射则吸收不良）。高效苯二氮卓类，阿普唑仑0.81.6mg、罗拉24mg、氯硝安定24mg。可肌注。氯丙嗪影响血压，小心使用；氟哌啶醇不影响血压，可肌注；为控制兴奋躁动，苯二氮卓类药物同抗精神病药合用，可减少抗精神病药的剂量。 注意安全，防止意外,兴奋状态,协调性精神运动性兴奋：言语、动作增多，与思维和情感活动一致，与环境保持协调。多见于躁狂症和心因性精神病。 不协调性精神运动性兴奋：动作、言语增加，与思维和情感不一致。,兴奋状态常见精神疾病,精神分裂症：紧张型、青春型、幻觉妄想型。 情感性精神障碍：躁狂发作。 癔症性精神障碍 反应性精神障碍 人格障碍：反社会型、冲动型、表演型。 精神发育迟滞：冲动性兴奋，躁狂发作。 癫痫：意识模糊状态，精神运动性发作。 躯体疾病、中毒或脑器质性疾病：谵妄状态，类躁狂发作。,兴奋激越的临床表现,运动性不安 对刺激的反应性增高 易激惹 不适当和/或无目的的言语或动作 睡眠减少 破坏性、攻击性、危险性,兴奋状态的处理,苯二氮卓类药物：安定510mg有轻度控制兴奋作用.高效类如氯硝安定、罗拉等效果较好，可肌注；优点是副作用小；用于不严重的兴奋状态，与抗精神病药合用可以减少抗精神病药的用量。 抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平都有明显的镇静作用。 电惊厥治疗：适用于躁狂症和分裂症的严重兴奋状态，电疗后再肌注氟哌啶醇或氯丙嗪效果更好。,From Physical to Chemical Restraint,控制兴奋与激越的机制,两种镇静作用 使用抗精神病药物 抑制多巴胺能神经元功能亢进 抑制NE能等几个神经元的紧张性 使用 BDZ 增强 GABA 能神经元的抑制作用,抗精神病药物镇静作用的生化机制,网状结构上行激活系统含有a1肾上腺素受体，氯丙嗪和氯氮平可能通过阻止a1肾上腺素受体产生对网状结构的抑制，产生镇静作用 儿茶酚胺（含去甲肾上腺素）对学习和记忆有促进作用，对中枢a1肾上腺素受体的阻止有损学习行为和记忆功能 GABA系统：网状结构和丘脑皮层投射系统中GABA对大脑的兴奋和抑制起调节作用,抗精神病药物镇静作用的生化机制,组织胺能神经系统调节脑的整体功能 组织胺能神经元存在于丘脑后部腹侧的结节乳头核，是弥散型投射，三种组织胺受体（H1、H2、H3）分布于不同的脑区 组织胺生理作用 组织胺觉醒胺（Waking amine),与网状结构的激醒作用非常相似 脑室注入组织胺可使血压升高，刺激饮水，抑制摄食，改变学习行为和记忆 强镇静作用的抗精神病药物阻段H1，产生抑制作用，对摄食、学习行为、记忆功能有消极影响,BDZ与 APD镇静作用的区别,两者镇静作用的生化机制不同 BDZ的镇静作用：GABA APD 抗精神病作用: DA，5-HT 镇静作用：H1, GABA, NE BDZ等镇静安眠药的镇静作用对精神病性症状只能发挥辅助治疗作用无根本治疗作用 镇静作用不是抗精神病药物必备的作用,镇静作用的弊病,不适时的镇静影响患者的认知功能 影响生活质量 影响治疗依从性 与体重增加有关 与性功能障碍有关,兴奋与激越的治疗发展过程,1950s，巴比妥类药物 1960s，氯丙嗪 1970s，高剂量氟哌啶醇 1980s，低剂量氟哌啶醇+BDZ(罗拉西泮) 1990s，BDZ(罗拉西泮)+利培酮、再普乐,Hughes. J Emerg Med. Submit 1996.,肠道外给药快速神经阻滞剂化,传统高效价药物短时间内连续注射：抗精神病作用，达到快速的神经阻滞 Hal 10-20mg ，重复规律肌注 小剂量 Hal 短时间内连续注射 每次肌注5 mg； 间隔 30-60 min； 可连续 1-3次,快速神经阻滞剂化的评价,不良反应多且严重 EPS、急性肌张力障碍常见 静坐不能可加重激越 神经阻滞剂恶性综合征 耐受性差,肠道外给药快速安定化（短期镇静）,短半衰期 BDZ 短时间内连续注射 肌注罗拉 1-2 mg 每隔 15-30分肌注1-2 mg 连续肌注1-3 次，无效者4-6次 长半衰期 BDZ 每日规律注射，如氯硝西泮肌注，每日两次、或三次肌注 3. 改良的快速安定化 小剂量 Hal 合并 罗拉 苯二氮卓类药物利培酮,改良的快速安定化的意义,限制病人行为，防止自杀、伤人和其他攻击性行为, 减少约束时间 达到快速镇静的作用（Rapid tranquilization) 降低抗精神病药物的用量，减少EPS的发生 增加病人对治疗的顺从性 缩短住院时间 防止衰竭 防止意外死亡,美国急诊精神病学会观点,抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ BDZ合并非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 BDZ合并非典型药物是一种安全的控制激越的理想治疗，更利于患者长期的全病程治疗 老年激越患者使用非典型药物具有明显优势 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量,Michael H. Allen, M.D. J Clin Psychiatry 2000; 61,精神分裂症病人对药物的选择,国际研究紧急行为专家组在北美患者的调研结果,患者对控制兴奋药物的选择依次为： 苯二氮卓类 非经典抗精神病药 传统抗精神病药 氟哌啶醇,抑郁状态,常见疾病： 情感性精神障碍，抑郁发作 心因性精神障碍 精神分裂症后抑服 继发性抑郁症： 脑器质性疾病：脑动脉硬化症、脑变性疾病、 脑肿瘤、癫痫等。 躯体疾病：内分泌病、肝炎、癌症等。 药源性抑郁：氯丙嗪、氟哌啶醇，FD。,抑郁状态的处理,（一）预防自杀 自杀是抑郁症最大的危险。有自杀企图的要收住院。 （二）处理方法 苯二氮卓类：阿普唑仑、罗拉有轻度抗抑郁作用。 抗抑郁药物 ECT （三）继发性抑郁症的治疗 积极治疗原发病,木僵状态,是在意识清晰正常时出现的精神运动性抑制综合症。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝，又称亚木僵状态。严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐、呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反应。 常见精神疾病： 紧张性木僵-分裂症 抑郁性木僵-情感障碍 心因性木僵-心因性障碍 器质性木僵-脑器质性疾病 药源性木僵,处理,病因治疗 不同木僵处理 紧张性木僵：ECT，舒必利静200400mg/d） 抑郁性木僵：ECT，抗抑郁药 心因性木僵：可自行缓解，时间长者可用苯二氮卓类或小剂量抗精神病药。 器质性木僵：病因治疗 支持治疗,缄默状态,意识清晰，没有普遍的运动抑制，始终保持沉默，不语，可用表情、手势或书写表达 类别 精神分裂症：紧张型不典型木僵状态 癔症性缄默症：不用言语回答问话和表达自己的意见，可用点头、表情或书写表达。 选择性缄默症：见于儿童或青少年，仅在一种或多种社交场合（多见于学校）拒绝讲话。,缄默的处理,精神分裂症：抗精神病药物治疗 癔症性缄默症：可用暗示治疗。 选择性缄默症：心理治疗。,急性幻觉状态,在无明显意识障碍的情况下突然出现大量持久的幻觉。 常见精神疾病： 精神分裂症：在意识清晰情况下，持续较长时间的言语性幻听本身就有诊断意义。 情感性精神障碍：抑郁症患者可出现较多的幻听。 心因性精神障碍：可出现持久的听幻觉。 癔症性精神障碍：右出现鲜明的幻觉，以听或视幻觉多见。 中毒性精神障碍：慢性酒中毒、震颤谵妄时可有明显的视幻觉和听幻觉。致幻剂或者麻醉品引起的幻觉症。 急性器质性精神障碍：谵妄状态可有大量生动的视幻觉，还可有听幻觉。,幻觉的处理,处于急性幻觉状态时可出现兴奋或意外行为如：自伤、自杀或攻击行为。 2、不同幻觉状态的处理 精神分裂症：抗精神病药物治疗，控制兴奋或过激行为。 情感性精神病：抗抑郁治疗，幻觉持续较长时，可合并小剂量抗精神病药物治疗。 心因性幻觉症：小剂量抗精神病药物，同时进行心理治疗，改变环境。 癔症性精神病：苯二氮卓类，或小剂量抗精神病药物，心理治疗。 中毒性精神障碍：酒中毒性幻觉症，小剂量抗精神病药物，B族维生素；致幻剂或麻醉品引起，可用抗精神病药治疗。,急性妄想状态与处理,可以多个妄想混杂，患者思想完全被妄想所支配，可因幻觉而加强。 常见精神疾病及处理 急性妄想反应：去除精神因素，小剂量抗精神病药 妄想陈发：可自行缓解，或使用抗精神病药 急性精神分裂症：抗精神病药或电休克治疗 感应性精神病：与患者隔离开，解释与教育 情感性精神病：抗抑郁、或合并抗精神病药，严重者可电休克治疗 急性器质性精神病：病因治疗，处理谵妄状。,惊恐发作,病人突然感到惊慌、恐惧，紧张不安或难以忍受的不适感。持续几分钟或几十分钟；是急性焦虑障碍的主要临床表现，也可见于躯体疾病、药物或其它精神障碍。,惊恐发作的疾病,焦虑症：急性焦虑症，广泛性焦虑症。 其它神经症：恐惧症、强迫症 重性精神病：精神分裂症、抑郁症 躯体疾病：二尖瓣脱垂，低血糖，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，急性心肌梗塞。 药物所致：咖啡因，苯丙胺 撤药反应：如巴比妥酸盐戒断反应。,惊恐发作的处理,处理：可立即肌注、口服或舌下含化罗拉（氯羟安定）24mg，该药作用迅速。或其它苯二氮卓类注射给药，如安定10 mg静脉缓慢注射（安定肌注吸收不好，不宜采用）；如病人出现过度换气，可用一塑料袋或纸袋罩住病人的口和鼻（不要完全密封），让病人吸入较多的二氧化碳以减轻过度换气引起的碱血症，从而减轻惊恐发作。 预防：原发病治疗，避免拟交感药过量，咖啡因或苯丙胺成瘾者，不宜过量，或戒除，巴比妥类依赖时逐步撤除。,惊恐发作的处理,抗抑郁剂；三环类、SSRI类。 -阻滞剂：心得安5mg-10mgTid（哮喘者禁用）,自杀,自行采取结束自己生命的行为 全世界每天约有1000人自杀身亡。自杀率最高的是匈牙利和德国 ，40/10万；最低的是西班牙和希腊，5/10万；中国：8.5/10万。,常见原因,抑郁症 精神分裂症：抑郁，幻觉和妄想，冲动性自杀。 酒中毒和吸毒：伴有抑郁发作，严重戒断综合症，中毒性幻觉或妄想。 人格障碍： 癔症性精神病 心理因素,评估,自杀严重程度评估 准备工作：自杀意向，自杀意志，遗嘱，自杀计划，自杀方式。 环境：独处，自杀时间，自杀后表现。 自杀的危险因素 人口学方面：中、老年，男性，离婚或单身 精神病学方面：以前有自伤或自杀行为，抑郁症或躁狂症，精神分裂症，酒或药物滥用，人格障碍。 社会方面：无职业，孤独。 躯体方面：严重的躯体疾病。,处理,急诊入院 家属监护：自杀意念、企图 针对疾病治疗 心理治疗,自伤,目的是伤害自己的身体而不是结束自己的生命。 分类： 蓄意性自伤：可能发生自杀的各类精神疾病、蓄意自伤综合症、做作性障碍。 非蓄意性自伤：精神分裂症、情感性精神障碍、人格障碍、人格障碍、精神发育障碍、痴呆、癫痫。,处理,处理外伤 识别并防止自杀 治疗各类相关的精神疾病 蓄意自伤、人格障碍：心理治疗（无特殊治疗）,暴力行为,仅限于与精神障碍有关的暴力行为；对象为人或物；对人的攻击分为躯体和性攻击，可致伤、残、亡。,暴力行为常见精神障碍,精神分裂症 情感性精神障碍 酒、毒品滥用 癫痫 人格障碍 谵妄状态 其他：病理性激情、偏执性精神病、精神发育不全。,评估,攻击性行为史 一直在饮酒或吸毒 是否处在激动、不安、强求、高声大叫、多疑。 处于约束中的患者一般有暴力行为，不宜立即解除约束。,暴力行为的处理,急性期治疗 言语安抚 身体约束 应用药物：抗精神病药，苯二氮卓类；,暴力行为的处理,长期治疗 1、基础疾病治疗 2、其它药物治疗 卡马西平：对攻击、易激惹有效 -受体阻滞剂：对攻击行为有效 锂盐：对精神迟滞的成年人攻击行为有效 行为治疗 心理治疗,拒食,常见精神疾病 精神分裂症 抑郁症 神经性厌食症 谵妄状态,拒食处理,静脉或鼻饲维持基本营养 治疗精神疾病 电惊厥治