痔疮的诊断与治疗技术发中医处课件

痔疮的诊断与治疗技术,河南省肛肠病医疗中心 郑州市大肠肛门病医院 主任医师 硕士生导师,宋太平,痔疮是常见病和多发病，“十人九痔”之说，任何年龄的人都可生痔，但多见于中年人。1977年全国29个单位汇总普查资料，普查人数57，297人，发病人数为33，837人，占59.1。其中普查男性34，914人，就有18，825人发病，发病率为53.9；普查女性22，383人，就有15，002人发病，发病率为67。女性发病率比男性发病率高13.1，这与妇女妊娠和生育有关。,一、定义,痔疮又称痔核，痔块，痔，是直肠下部、肛管和肛缘的静脉丛扩大、曲张、瘀血而形成的柔软的肿块。生于齿线以上的为内痔，生于齿线以下的为外痔，生于齿线上、下的称为混合痔。,1.齿线 2.内痔 3.外痔 4.混合痔,二、病因,中医多认为痔疮是风、湿、燥、热之邪侵袭，伤及胃肠，血脉不行，湿热下注所致。痔虽为局部疾病，实与全身有连带关系。总的原因归纳有如下几点。 1.与人类直立姿势有关；2、体质衰弱；3、饮食因素；4、不良排便习惯 ; 5、职业因素；6、妊娠与分娩；7、局部炎症； 8、门静脉内压升高 9、遗传因素。,三、分类,内痔,期 痔核较小，不脱出，以便血为主。,期 痔核较大，大便时可脱出肛外，便 后自行回纳，便血或多或少。,期 肛内肿物脱出，不能自行复回，粘膜表面表面暗红。,期 肛内肿物脱出，无论休息或手推均不能复位，粘膜表面糜烂。,三、分类,二期内痔,一期内痔,四期内痔,三期内痔,三、分类,外痔,血栓性 齿线以下突发性红肿包块，疼痛 明显，皮下可触及硬结。,静脉曲张性 增加腹压时齿线以下形成隆起 性包块，质地柔软，无压痛， 皮下可见扩张的血管团。,炎 性 齿线以下发生的红肿包块，起病较 急，包块皮肤水肿潮红，压痛明显。,结缔组织性 齿线以下有柔软的隆起性组织，表 面覆盖皮肤，无疼痛，无红肿，又 称皮赘。,三、分类,静脉曲张性外痔,血栓性外痔,炎性外痔,结缔组织性外痔,混合痔,本痔位于齿线的内外缘上，具有内外痔的两种症状。痔常突出于肛外，时有刺激粘膜，使粘液的分泌液大量增加，造成肛门的周围不清洁，常有瘙痒，也易发炎水肿和疼痛。,三、分类,混合痔,混合痔伴血栓,1、视诊：可了解局部病变的大致情况。 2、指诊：可发现肛门和肛管有无异常改变。如皮肤变硬、波动、硬结、狭窄、括约肌紧张度，向上可摸到齿线上部有无异常改变，如乳头肥大、狭窄、硬结、肿物以及直肠环的功能情况。,四、检查,四、检查,3、肛门镜 ：肛窥检查。肛窥器有两种，一种是喇叭状或圆筒状，也叫肛门镜。一种是二叶或三叶状的。检查时，将肛窥器涂以润滑剂，并慢慢地插入肛门后，先伸向脐处，当通过肛管后便改向骶骨岬插入，直至伸入直肠壶腹为止。如用肛门镜检查插入后，要将闭孔器抽出，并照入灯光，查看粘膜的颜色，有无溃疡、肿瘤和异物等。检查直肠壶腹完后，再将肛窥器慢慢向外拉出。当拉出至齿线的附近时可见内痔、肛乳头、肛窦或瘘管内口。如发现有肛窦炎和瘘管内口时，常用分叶窥器，并用钩检查。,对痔疮的治疗有多种方法，各有优缺点。应根据具体情况，选择简便易行、效果确实的方法。大致可分为内治法、外治法、手术法等十多种。,一、内治法 对痔核初期、炎症期或老年体弱不宜手术的痔疮患者，均可用本法给予内服药以止血、止痛、消炎为主。可根据具体病情，选用槐角丸、麻仁丸、痔疮片、地奥斯明片，对症口服一些抗生素等药物。,五、治疗,二、外治法 1、外洗法：苦参汤、葱硝汤、1:5000高锰酸钾、淡盐水等药物熏洗坐浴。 2、外敷法：马应龙痔疮膏、九华膏等外涂肛门，也可用一些中药局部热敷。 3、塞药法：泰宁栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等栓剂纳肛。 4、物理疗法：红外线、超短波、神灯等进行局部照射。 5、直肠给药：可采用止血、凉血、止痛中药或抗生素等保留灌肠。,五、治疗,三、手术法 内痔常用的手术方法： 1、注射疗法 在国外虽早已采用，但主要适用一期内痔。在国内，近年来对本疗法不断改进，扩大了本疗法的适应症，对各期内痔都收到较好的效果，使用的药物主要有：萎缩硬化和坏死脱落两类。,五、治疗,2、结扎疗法 适应于三期内痔，以痔核基底小或易于出血的脱出性内痔为最好的适应症。,五、治疗,3、套扎疗法 套扎法是利用乳胶环的弹性，用乳胶环器械或其它方法，将乳胶环套扎于痔核的基底部，造成痔核的机械性狭窄，阻断其血运，从而使痔核发生缺血性坏死、脱落，达到去除痔核的目的。本法适用于二、三期内痔，一般常用的套扎有两种：血管钳套扎法和套扎器套扎法。,五、治疗,五、治疗,、消痔灵注射法 适应症：内痔出血、各期内痔、三期内痔发展成静脉曲张型混合痔。 操作原则：根据内痔发生的原因及其发展的病理特点，采取四步注射方法。,第一步：痔的上动脉区,第二步：痔区粘膜下层,第三步：痔区黏膜固有层,第四步：洞状静脉区,消痔灵四步注射法,第一步注射：向痔的上动脉区注射。用1：1的浓度注射12ml （1：1即消痔灵液用1%普鲁卡因液稀释1倍）(图13)。,五、治疗,第二步注射：向痔区粘膜下层注射，用2：1浓度，在痔核中部进针，刺人黏膜下层后成扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般注射3-5mL。 第三步注射：痔区黏膜固有层注射，当第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志注药后黏膜呈水泡状，一般注射1-2mL。,五、治疗,第四步注射：洞状静脉区注射，用1：1浓度在齿线上0.lcm处进针，刺入痔体的斜上方0.5-lcm，成扇形注射，一般注药1-3mL。一次注药总量15-30注射完毕，肛门内放人凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定(图15)。,五、治疗,注意事项： 1、注射时必须严格消毒，每次注射都必须消毒进针处。 2、必须用5号针头进行注射，否则针孔大，进针处容易出血。 3、进针后应先做回血试验，注射药液宜缓缓进行。 4、进针的针头勿向痔核内各方乱刺，以免过多损伤痔内血管，引起出血，致使痔核肿大，增加局部药液渗出，延长痔核的枯脱时间。 5、注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。 6、操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而增加操作的困难。,五、治疗,二、外痔常用的手术方法： 1、血栓性外痔 血栓剥离法：操作方法：病人取侧卧位，局部常规消毒后，1普鲁卡因局部浸润麻醉，在痔块中央作一放射状切口用止血钳将血栓一一摘除，敷以无菌纱布，胶布固定。术后注意保持肛门清洁，每日坐浴，换药至愈。,五、治疗,2、静脉曲张性外痔 静脉丛切除术：操作方法 取截石位或侧卧位。在局麻或腰麻麻醉下，局部消毒，用组织钳提起外痔组织，用剪刀环绕其痔根部四周，作一棱形切口，切口上端必须指向肛门中心，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除。将曲张静脉丛剥离切除。术后用纱条引流，无菌纱条压迫、宽胶布固定。,五、治疗,静脉丛切除术,3、炎性外痔 药物治疗可以治愈，无需手术。 4、结缔组织性外痔 手术切除：取患侧卧位，局部消毒，局部麻醉，用钳将痔牵起，围绕外痔根部开一棱形口，切口尖端向肛门，将外痔由括约肌浅面切除。不要切除过多皮肤，局部压迫止血，需结扎，不缝合切口。,五、治疗,结缔组织外痔切除术,三、混合痔 1、外痔：可手术治疗。 术前排空大便或清洁灌肠，行骶麻或局部麻醉，用组织钳将外痔部分提起，用组织剪分离部分外痔到齿线基底部。圆针十号线“8”字结扎，剪去痔核头部、减压。 2、内痔可选用消痔灵注射法。,五、治疗,五、治疗,其它疗法 1、痔疮治疗机 适用于内痔脱出、各期混合痔、各类外痔。原理是利用高频电容场电凝作用使痔疮枯萎、坏死脱落或直接溶解。,五、治疗,注意事项： 1、勿伤及周围正常皮肤黏膜。操作时精力务必高度集中，若操作马虎，瞬间即可灼伤正常黏膜，造成严重后果。 2、各痔间务必保留足够的正常组织，以防肛门狭窄。电钳有一定的高温播散性，术后坏死面会比治疗面相对大一些，因此操作前视察好痔核数量，测算好下钳部位至关重要。,五、治疗,2、PPH术 本术式适用于、期内痔或以内痔为主的环形混合痔。其原理是通过特制的吻合器（PPH）环形切除直肠下端肠壁黏膜和脱垂的内痔，同时进行端端吻合，使肛垫被向上牵拉，痔区血供减少，防止痔核复发。特点是彻底清除脱垂的肛垫及痔核，上提肛管皮肤组织，消除静脉曲张而不直接破坏肛管皮肤，疼痛轻，疗程短。,吻合器吻合术（PPH）,五、治疗,可能出现的不良反应： 本术式与传统术式相比具有痛苦少、疗程短的特点，但远期效果尚待进一步观察。根据以往的经验，要确定一项医疗新技术能否立得住，应有10年左右的观察、总结、改进期，方能“尘埃落定”。近年来文献报道PPH术后并发症有：直肠狭窄、黏膜下血肿、尿潴留、术后吻合口破裂大出血、直肠阴道瘘、吻合口瘘、直肠穿孔、盆腔感染等，提示该术式操作者要清楚肛门直肠的局部解剖及操作要点，而围手术期处理及抗生素的应用亦属必要。,五、治疗,枯痔钉疗法 激光疗法 红外线凝固疗法 冷冻疗法 痔核压缩疗法,六、预防与保健,一、痔疮的预防 1注意饮食卫生，饮食要有节制、勿暴饮暴食，少食刺激性食物(如辣椒、生葱、白酒，减少对肛门及直肠的刺激。 2久坐久站的工作人员，应适当变换工作体位，改善肛门局部的血液循环。 3养成良好的排便习惯，便后先用清洁柔软的卫生纸擦肛门。,六、预防与保健,一、痔疮的预防 4积极锻炼身体，可根据各人的具体情况参加一些体育活动，如做操，散步，游泳，打球，爬山等。有条件者可用体育健身器材。 5、注意孕期保健，妊娠后期的