细胞形态学对于临床诊断的意义.ppt

细胞形态学 对于临床诊断的意义,细胞形态学简介,细胞形态学检查是协助诊断血液系统疾病等的基本手段之一，包括外周血细胞及骨髓细胞的形态。 通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓有核细胞的增生状况，骨髓中红系、粒系及巨核系等各个系统、各个阶段细胞的增生情况，掌握各种血细胞数量、比例及形态特点及有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、观察疗效或判断预后。,主要内容,骨髓细胞观察的程序和内容 骨髓细胞形态 (发育规律及各种骨髓细胞形态特点) 正常骨髓像 贫血骨髓像 白血病骨髓像（急性、慢性、特殊类型） 其它常见血液病骨髓像 组织细胞化学染色,骨髓细胞观察的程序及内容,骨髓穿刺-涂片-染色-显微镜下观察； 显微镜下观察： 1 低倍镜：标本是否满意；涂片染色是否满意；选择观测视野；观察增生程度；巨核细胞计数；其它。 2 油镜：有核细胞分类记数；粒/红比值；形态观察；其它。,外周血细胞（成熟） 红细胞 白细胞 血小板 粒细胞 单核细胞 淋巴细胞,骨 髓 细 胞,发育规律,（三）血细胞发育过程中的一般规律 1胞体 大小； 巨核细胞由小变大，早幼粒。 2胞核 （1）大小： 大小； 成熟红细胞无核。巨核，早幼粒。 （2）形态：部分圆形分叶 （粒系、单核系、巨核）。 （3）染色质： 细致、疏松粗糙紧密 （4）核仁： 有无 （5）核膜：不显著显著 3胞浆 （1）量: 少多 （2）颜色: 深兰浅染或转淡红。 （3）颗粒: 无少多。 （粒细胞逐渐出现特异性颗粒）。 4胞核与胞浆体积之比 大小,骨髓细胞形态学观察的细胞,红系； 粒系； 巨核系； 其它细胞系：淋巴系，单核系，浆细胞系； 其它非造血细胞：组织细胞，肥大细胞，成骨细胞，破骨细胞等。,红系； 粒系； 巨核系；,骨髓细胞形态学观察的细胞,显微镜下的一些骨髓细胞,显微镜下的一些骨髓细胞,显微镜下的一些骨髓细胞,显微镜下的一些骨髓/外周血细胞,两个相关概念,骨髓细胞增生程度 粒红(G:E)比值=24:1,正常骨髓象,缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 其它(略),细胞形态学对于贫血性疾病 的诊断意义,缺铁性贫血骨髓像,骨髓增生活跃或明显活跃； 粒红比例正常或降低； 红系增生旺盛，比例正常或增高，以中晚幼红为主，幼红细胞可出现胞体小，浆量少及胞浆边缘不规整的形态改变。成熟红细胞中心淡染区扩大。 粒系、巨核系大致正常。,形态学诊断中需注意的问题,小细胞低色素性贫血 与地中海贫血、铁粒幼细胞贫血及慢性病贫血鉴别 骨髓铁染色：细胞外铁（-）,巨幼细胞性贫血骨髓像,骨髓增生活跃或明显活跃； 粒/红比例正常或降低； 红系增生旺盛，比例正常或增高，以早中幼红为主，幼红细胞可出现“巨幼变”形态改变。可见大红细胞。 粒系正常或偏低，可见巨晚幼、巨杆状粒细胞；成熟粒细胞核分叶过多。 巨核系可有巨幼变、分叶多现象。,大细胞性贫血 形态学上注意与骨髓增生异常综合征（MDS）鉴别 血清叶酸，VB12检测 细胞遗传学检测,形态学诊断中需注意的问题,溶血性贫血骨髓像,骨髓增生活跃或明显活跃； 粒/红比例降低； 红系增生旺盛，比例增高或明显增高，以中晚幼红为主，幼红细胞可出现H-J小体，卡博环，可见嗜碱点彩及嗜多色性红细胞。核分裂像易见； 粒系正常或相对偏低，无明显形态改变； 巨核系无明显形态改变。,多为正细胞正色素性贫血 骨髓细胞形态检测提供增生性贫血的证据，多数溶贫的确诊需要依靠溶血性实验等。,形态学诊断中需注意的问题,再生障碍性贫血骨髓像,骨髓增生活跃低水平或低下、极度低下； 粒系、红系比例正常或偏低，早期阶段细胞少见，主要以晚期细胞为主，形态无明显异常； 淋巴细胞比例相对明显偏高；浆细胞，网状细胞，肥大细胞等非造血细胞易见； 全片巨核细胞明显减少或缺如； 骨髓小粒可见，但其中造血细胞明显减少或不见，小粒中空虚或以非造血细胞为主。,与增生性贫血的鉴别 与血稀的鉴别,形态学诊断中需注意的问题,细胞形态学在白血病诊断中的应用,FAB分型 (1976年、1985年) MICM分型 (二十世纪90年代) WHO分型(1997年、2001年、2008年、2016年),FAB分型,急性白血病的诊断标准： 外周血或骨髓中blast(原始)30。 急性白血病的分型： 急性淋巴细胞白血病（ALL）：L1，L2，L3。 急性髓细胞白血病（AML）：M1，M2，M3，M4 （M4E0），M5（a/b），M6 ，M7，后又增加M0等。,(细胞形态学及细胞化学为基础),WHO分型对比FAB分型的一些新变化,急性髓系白血病(AML)：外周血或骨髓 myeloblasts20%，可诊断为AML；分为多种类型。 （如果患者被证实有WHO分型中所规定的克隆性重现性细胞遗传学或分子生物学异常，即使原始细胞20%，也可诊断为AML。） 急性淋巴细胞白血病(ALL)：骨髓 lymphoblasts25%；主要按细胞表型分为前体B-ALL、前体T-ALL。,诊断标准的变化,按照WHO（2001-2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准,(综合MICM的分型),WHO分型-ALL分型的变化,前体B/T-急性淋巴细胞白血病/B/T-淋巴母细胞淋巴瘤,前体B-ALL：FAB分型细胞形态学为L1或L2，由免疫表型确诊。（免疫表型为B系） 前体T-ALL： FAB分型细胞形态学为L1或L2，由免疫表型确诊。（免疫表型为T系） WHO分型将L3（Burkitt型）归入成熟B细胞肿瘤中。,急性淋巴细胞白血病（FAB分型）,ALL-L1（小细胞型）：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主，大小较一致，核染色质较粗，核仁小，不清楚。 ALL-L2 （大细胞型）： 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主，大小不一，核染色质较疏松，核仁清楚较大，一至多个。 ALL-L3（空泡型）：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；核染色质细致均匀，核仁清楚，一至多个，胞浆量较多，深蓝色嗜碱，空泡较多常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病。,急性淋巴细胞白血病（WHO分型）,B-ALL,T-ALL,AML伴重现性遗传学异常 AML伴骨髓增生异常相关改变 治疗相关髓系肿瘤 AML非特定类型（AML，NOS） 髓系肉瘤 唐氏综合征相关性骨髓增生,WHO分型-AML分型的变化,急性髓系白血病及相关肿瘤,介绍形态学分型中的两个概念,骨髓（所有）有核细胞（ANC）：所分类计数的骨髓各个系列的细胞（除巨核外的各个系列各个阶段的细胞） 非红系细胞（NEC）：除去红系列的细胞（主要指所有粒系及所有单核系的细胞）,FAB分型：骨髓中原始粒细胞30（ANC）；原始粒细胞90（非幼红系细胞，NEC）。 WHO分型：骨髓或外周血原始粒细胞20（ANC） ；原始粒细胞90（非幼红系细胞，NEC）。,急性粒细胞白血病未分化型 / M1,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型：骨髓或外周血中原始粒细胞30（ANC）；骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的3089（NEC），单核细胞20，早幼粒细胞以下阶段10。 WHO分型：（骨髓或外周血中原始粒细胞20（ANC）)；单核细胞20，不同成熟阶段的粒细胞（早幼粒细胞以下阶段） 10。,急性粒细胞白血病部分分化型 / M2,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型： 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞的30，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二亚型； M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合。 M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。 WHO分型： 归入重现性细胞遗传学异常（APL伴有PML/RAR亚型）。,急性早幼粒细胞白血病 / M3,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型： 原始细胞占非红系细胞30%以上，所有阶段的粒系细胞占非红系的30%-80%；单核系细胞（通常是幼单及成熟单）占非红系20%以上。(需结合外周血单核细胞绝对值及血清溶菌酶) （国内标准）按粒和单核细胞形态不同，可包括下列四种亚型； -M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞的20(NEC)。 -M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的20(NEC)。 -M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞30(NEC)。 WHO分型： 骨髓中粒系、单核系两系均增生， 骨髓或外周血中原始细胞（包括幼单 细胞）20%；粒细胞及其前体细胞 和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细 胞的20%以上（20%）。,急性粒单核细胞白血病 / M4,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型：骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常5%（NEC），此类细胞除有典型的嗜酸颗粒外，还有嗜碱性的（不成熟）颗粒，还可有不分叶的核。 WHO分型：归入重现性细胞遗传学异常（AML 伴有inv(16)(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22),(CBF-MYHII)亚型）。,急性粒单核细胞白血病特殊类型 / M4Eo,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型：骨髓中原始及幼维单核细胞30%；单核系细胞（原单、幼单及成熟单）占骨髓非红系细胞80%及以上。 -M5a 未分化型：骨髓原始单核细胞占单核系细胞的80。 -M5b 部分分化型：骨髓原始单核细胞占单核系细胞的80。 WHO分型：骨髓中原始及幼维单核细胞20%，单核系细胞（原、幼及成熟单核细胞）80%，可有Auer小体；粒系细胞20%。 -急性原单核细胞白血病：骨髓单核系细胞中绝大多数为原单核细胞（80%）。 -急性单核细胞白血病：骨髓单核系细胞中绝大多数为幼单核细胞（原单核细胞80%）。,急性单核细胞白血病 / M5,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型： -急性红白血病：骨髓中幼红系细胞50，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始幼单核细胞）30(NEC)；如果幼红细胞病态明显(占10%)，则红系细胞比例占30%以上也可以 。,急性红白血病 / M6,WHO分型: WHO-2001、2008 : -急性红白血病：BM红系50%，原粒（或原单+幼单核）细胞占非红系细胞20%。 -纯红细胞白血病：BM红系80%，同时缺乏有意义的原粒（或原单+幼单核）细胞存在的证据。 WHO-2016 : -对于原始细胞的计数由原来的NEC（非红系细胞）改为ANC（所有骨髓有核细胞）；取消了急性红白血病亚型（分别归入AML及MDS），保留了纯红系细胞白血病。 -纯红系细胞白血病：骨髓幼红细胞80%，原红细胞30%。原粒（或原单+幼单核）细胞20%。,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型： -未分化型 骨髓中原巨核细胞 30，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实。 -分化型 骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。 WHO分型： BM原始细胞20%，其中50%为巨核系；该原始巨核细胞应由电镜或单克隆抗体证实。,急性巨核细胞白血病 / M7,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,Auer小体的意义,交织状Auer小体,Auer小体,Auer小体见于急性非淋巴细胞白血病； 交织状Auer小体是APL-M3诊断的重要依据。,AML非特定类型（AML，NOS）的其他类型,急性髓细胞白血病微分化型 急性嗜碱细胞白血病 急性全髓增生伴骨髓纤维化,M0（急性髓细胞白血病微分化型）,WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比,FAB-AML-M0,FAB-AML-M0（POX）,WHO-急性髓细胞白血病(AML)微分化型,慢性白血病,慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病(CLL),慢性粒细胞白血病血象： 白细胞计数增高，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。在血象方面须与类白血病反应相鉴别。,慢性粒细胞白血病慢性期骨髓像： 骨髓呈增生明显至极度活跃，粒：红约1050：1，粒系极度增生，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒一般不超过510，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，巨核细胞早期常增多，晚期减少。,慢性粒细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病血象： 白细胞计数10109/L，分类：淋巴细胞50，绝对值5 109/L ；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。,慢性淋巴细胞白血病骨髓像： 骨髓增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40以上，原、幼稚淋巴细胞10。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。,慢性淋巴细胞白血病,组织细胞化学染色,Fe（铁）染色 POX（过氧化物酶）染色 NAP（碱性磷酸酶）染色 PAS（糖元）染色 酯酶染色 其它（略）,Fe染色,POX染色,ALL,AML-M2,AML-M5,CML,类白血病反应,NAP染色,PAS染色,粒细胞 淋巴细胞 巨核细胞,红白血病 淋巴瘤,ALL,酯酶染色 特异性酯酶染色 非特异性酯酶染色 酯酶双染色,APL ALL,AML-M5,粒细胞及单核细胞,形态学检查及临床诊断中需注意的问题,详细病史 初诊片很重要 外周血像及体格检查 标本是否满意 染色是否满意 结合相关检查(如注意诊断为ALL的病例) 随访或多部位检查,病 例 介 绍,病例一 女，22岁，以“乏力，胸闷不适半年”就诊。 体检浅表淋巴结可及，胸骨有明显的压痛，肝未及，脾肋下可及。 血常规：Hb 64 g/L WBC 43.4 109/L PLT 24109/L 血分类：早幼粒 2%，中幼粒 6%，晚幼粒 2%， 成熟粒 30%，淋巴细胞 17%，单核细胞 31%， 见幼单样细胞 12%，晚幼红 5/100白细胞。,单核细胞（ 31% ）,中幼粒细胞 （ 6% ）,幼单样细胞（ 12% ）,晚幼红细胞（可见）,外周血涂片,骨髓像：原始及幼单细胞占18.5%，单核细胞占24.5%。,骨髓像：粒系增生占25.5%，可见病态造血的表现,核异常,双核,环型核,Pelger-Huet畸形,骨髓像：红系增生占13%，可见病态造血的表现。,核分叶,子母核,类巨幼改变,此病人的特点： 发 病：起病较慢，贫血，出血的表现； 体 检：胸骨压痛，脾大 ； 外周血：白细胞增高；单核细胞增多，