高压氧疗法与颅脑外伤的康复.ppt

引言 遭遇车祸,2002年5月10日，刘海若因交通事故在英国伦敦以北的波特斯巴小站上受了严重的脑外伤,凤凰卫视主持人刘海若,高压氧治疗 康复训练,在英国出车祸28天后，她转回北京宣武医院，当时仍然是重度昏迷状态：对视觉、听觉、痛觉刺激完全无反应，GCS评分仅3分。,奇迹般地康复 重返屏幕,启示,行之有效的高压氧治疗,有目标有计划的康复措施,高压氧疗法与颅脑外伤的康复,刘 敏 副教授 中南大学湘雅二医院康复科,目录,专题一：高压氧疗法 专题二：颅脑外伤的康复 总结,专题一：高压氧疗法 (Hyperbaric Oxygen Therapy ,HBOT),高压氧疗法的定义 高压氧治疗的作用机理 高压氧治疗的适应证,一、高压氧疗法的定义 （专题一：高压氧疗法）,机体处于高气压环境中所呼吸的与环境等压的纯氧称为高压氧。利用吸入高压氧治疗疾病的方法称为高压氧疗法。,高压氧氧舱,二、高压氧疗法的作用机理 （专题一：高压氧疗法）,提高机体氧含量 对血管的收缩作用和侧枝循环的影响 抑制厌氧菌的生长繁殖 增强放疗和化疗对恶性肿瘤的疗效 对禁固于体内气泡的作用 对损伤的修复作用,提高机体氧含量 （高压氧治疗的作用机理之一）,提高血氧张力，增加血氧含量 增加组织的氧含量及氧储量 提高血氧弥散率和增加组织内氧有效弥散距离,O2 肺泡 CaP 血 全身组织cell利用O2 机体血携氧方式： 结合氧（与Hb结合）、溶解氧,A、提高血氧张力，增加血氧含量,A、提高血氧张力，增加血氧含量 (续一),a. 正常人每100ml血内Hb为1415g，而1gHb可结合氧为1.34ml，常压下吸空气时O2Hb的饱和度为97%，故结合氧的含量每100ml血液为18.219.5ml，而另一种是“溶解氧”即物理溶解氧，常压下吸空气时，每100ml血浆中溶解氧仅为0.3ml。 b.如果肺的摄氧能力正常，在高压氧下，血氧张力随氧分压的升高而升高，血氧含量也升高。 下表为体温37，Hb15g%，在静息状态的正常人处于不同氧分压下，其血氧张力及血氧含量的变化。,不同氧分压下血氧张力及血氧含量的变化,Henry定律：在某一温度下，气体溶解在液体中的含量与压力成正比。 当血氧张力达200mmHg时，血红蛋白氧饱和度即达100% 溶解氧是非常重要的供氧方式。,A、提高血氧张力，增加血氧含量 (续二),结论：高压氧环境下物理溶解氧含量的增加对于改善机体的缺氧状态具有十分重要的意义,动物实验证明：无血的生命 (Life withoutblood),A血 组织 V血,不同氧压下脑组织、脑脊液Po2(mmHg),B. 增加组织的氧含量及氧储量,氧储量定义： 正常情况下，氧不断地从血液进入组织，细胞不断地消耗氧，在这动态平衡过程中组织内经常保持着一定余氧量，即氧储量。,B. 增加组织的氧含量及氧储量 (续一),常温常压下，氧储量13ml/kg组织、 耗氧量3-4ml/分/kg组织、循环阻断的安全时限13/3-4=3-4分钟,3ATA吸纯氧，氧储量53ml/kg组织、循环阻断的安全时限53/3-4=812分钟 低温下,组织细胞耗氧量下降(如体温下降5）：心肌耗氧下降20%、大脑耗氧下降50%。,B. 增加组织的氧含量及氧储量 (续二),结论：高压氧配合低温，循环阻断安全时限可进一步延长，对心脏手术有利。,气体弥散规律： 高分压低分压 压差愈大弥散愈远,C. 提高血氧弥散率和增加组织内氧有效弥散距离,通常肺泡Po2 血Po2，当静脉血达到肺部时，Po2差最大为60mmHg，肺泡氧弥散入血的弥散量为9001200ml/分 高压氧下，肺泡Po2大大升高，与血Po2差梯度大大增高，弥散量也大大增加。,有效弥散距离定义： 从毛细血管开始，O2垂直于血流而离开毛细血管向组织弥散，达到足以保证供氧处，其间距离称为氧的“有效弥散距离”。,C. 提高血氧弥散率和增加组织内氧有效弥散距离 (续一),氧在组织中的弥散轮（示意图）,高压氧可克服：CaP损伤、血流阻滞、组织水肿致组织细胞与CaP间的距离增大或CaP受压造成的供氧障碍,结论：高压氧治疗伴有微循环障碍的疾病，如烧伤、冻伤、挤压伤、休克、植皮、植骨、断肢再植等具有一般氧疗（如血疗等）无可比拟的优越性。,C. 提高血氧弥散率和增加组织内氧有效弥散距离 (续二),对血管的收缩作用和侧枝循环的影响 （高压氧治疗的作用机理之二）,血管发生收缩、阻抗增加，导致灌注范围内血流量减少 血流量下降，不能抵消血氧含量的增加 有利于侧枝循环建立,第一，对血管的影响,高压氧可使许多器官或组织（脑、心、肾、四肢等）的血管发生收缩、阻抗增加，导致灌注范围内血流量减少,高压氧下脑血管收缩渗出减少水肿减轻颅内压下降 高压氧下脑供氧改善了微循环,中断了脑缺O2与脑水肿恶性循环,第二，血流量下降不能抵消血氧含量的增加,高压氧对某些血管性疾患（如冠心病、脉管炎等）可能不利，若并用血管扩张剂，则可避害存利。 高压氧下并非所有血管均收缩，颈A血流下降，椎A血流升高。 高压氧下肝血流量增加。,第三，有利于侧枝循环建立,HBO下组织内PO2增加，有利于肉芽组织耗氧产能，从而侧枝循环加快形成。,结论：高压氧有利于中断组织缺氧、水肿的恶性循环，加快侧枝循环建立,抑制厌氧菌的生长繁殖 （高压氧治疗的作用机理之三）,厌氧菌只能生长在无氧或氧张力很低的环境中，如产气夹膜杆菌在Po290mmHg不能生长。,一般认为，在2.5ATA氧下，人体组织内氧张力可提高使所有厌氧菌都受到抑制的程度，故利用高压氧治疗气性环疽、破伤风、放线菌病等疗效好。,高压氧抑制厌氧菌机理: 特异性/非特异性,（1）特异性 厌氧菌缺乏细胞色素、细胞色素氧化酶。 缺乏过氧化酶、过氧化物。,（2）非特异性 无论厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌均具有含疏基的辅酶。高压氧下疏基氧化为二硫键导致辅酶失活，菌体代谢发生障碍。,高压氧抑制致病菌种类,结论：高压氧是一种“抗菌剂”。,海军总医院在高压氧下观察到金葡菌、绿脓、大肠、变形、阴沟、产气、克雷白菌等10种致病菌的生长受到不同程度的抑制,增强放疗和化疗对恶性肿瘤的疗效 （高压氧治疗的作用机理之四）,高压氧下，类的细胞群转化为细胞群,高压氧对肿瘤并无直接治疗作用，若单用高压氧不配合放疗、化疗，肿瘤将增大扩散。,对禁固于体内气泡的作用 （高压氧治疗的作用机理之五）,按波一马定律，体温不变时，一定质量的气体其体积与压强成反比。高压环境下，使人体内血管、组织和肠腔内出现的气泡体积缩小、压力越大，气泡缩小越甚。 根据亨利定律：在一定温度下，气体溶入液体的量与该气体的压强成正比。 (a) 在高气压下，体内气泡易于溶入血液或组织液内 (b) 在高气压下，吸纯氧、氧又可把气泡内的气体置换出来，加速气体的吸收和排除,结论： 对减压病、气栓症等的治疗，根本措施就是再加压，起到“压到病除”作用。,对损伤的修复作用 （高压氧治疗的作用机理之六）,血氧分压增加，血氧弥散加强，可改善受损组织的缺氧状态 新陈代谢加强，ATP生成增多,减轻受损组织的渗出、水肿，改善局部血液循环 促进新生血管形成，加速侧枝循环的建立,结论：高压氧可加快损伤组织的修复，促进伤口的愈合,三、高压氧治疗的适应证 （专题一：高压氧疗法）,缺氧性病症 微循环障碍性病症 厌氧菌属所致的病症 某些肿瘤 禁固于体内气泡所致病症 其它,从机理分类：,缺氧性病证 （高压氧治疗适应证之一）,全身或局部缺氧和急性、慢性缺氧引起的缺氧性疾患都是其治疗的适应证。,（1）急性全身性缺O2 CO中毒及中毒性脑病； 各种药物，有害气体，化学物品等中毒，呼吸功能衰弱； 各种意外事故（溺水、窒息、自溢、触电等）； 各种休克； 高原适应不全； 心脏骤停复苏后； 贫血危象,周围血管疾病（脉管炎、静脉炎、动脉炎、雷诺症） 缺血性疾病（脑血管痉挛、血栓形成、栓塞等） 缺血性溃疡、褥疮、创口不愈 突发性耳聋、Menieres disease、眩晕 缺血性眼底病 断肢（趾、指）再植、器官保存及移植 脊髓损伤,（2）慢性局部缺O2,缺氧性病证（续一） （高压氧治疗适应证之一）,微循环障碍性病症 /厌氧菌属所致的病症 （高压氧治疗适应证之二、三）,微循环障碍性病症 各种原因所致的脑水肿、肺水肿、肢体水肿，创伤性肢体肿胀（如挤压伤）、烧伤、冻伤、心梗、皮瓣移植、骨髓炎、骨不愈合、慢性牙周炎，口腔黏膜病变。,厌氧菌属所致的病症 气性坏疽、破伤风、放线菌病、侵蚀性皮肤溃疡、肉毒中毒。,某些肿瘤 / 禁固于体内气泡所致病症 （高压氧治疗适应证之四、五）,某些肿瘤 高压氧能增强呼吸系统癌瘤对放疗、治疗的敏感性，仅作为辅助治疗措施。,禁固于体内气泡所致病症 减压病 气栓症 肠壁囊样积气症 麻痹性肠梗阻,其它 （高压氧治疗适应证之六）,脑震荡及其后遗症 老年性智能障碍 重症神经官能症 进行性肌营养不良 过敏性鼻炎，荨麻疹,小结 （专题一）,定义 作用机理 适应证,专题二：颅脑外伤的康复,康复目的 康复评定 康复治疗,1. 康复目的 （专题二：脑外伤的康复）,最大限度消除或减轻功能缺陷 最大限度恢复正常或较正常生活 提高劳动能力,提高生存质量 回归家庭 回归社会,2. 康复评定 （专题二：脑外伤的康复）,昏迷和脑损伤严重程度的评定 认知功能评定,2.1 昏迷和脑损伤严重程度的评定 （脑损伤的康复评定之一）,格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow coma scale, GCS） 轻度GCS 13-15分 中度GCS 9-12分 重度GCS 8分,格拉斯哥昏迷量表 (GCS) （Glasgow Coma Scale ）,2.4 认知功能评定 （脑损伤的康复评定之二）,简易智力状态检查（Mini Mental State Examination,MMSE） 又称简易精神状态检查表 是目前世界上最有影响、最普及、最常用的认知筛查量表 MMSE项目共19项，总分30分 主要对定向、记忆、语言、计算、注意等功能进行简单评定，耗时5-10分钟。,认知功能评定标准,国际标准： 24分为分界值，1824分为轻度认知功能受损，1617分为中度认知功能受损，6）为24分，低于分界值为认知功能受损。,3. 康复治疗 （专题二：脑外伤的康复）,颅脑外伤的康复治疗,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,3.2 颅脑外伤的康复治疗,颅脑外伤康复治疗三个阶段： 急性期、恢复期、后遗症期,3.2.1 急性期颅脑外伤的康复 （目标）,稳定病情 提高觉醒能力 促进健忘症恢复 预防并发症 促进功能康复,急性期颅脑外伤康复治疗 (之一),（1）常规药物 （2）支持疗法 （3）促醒 （高压氧治疗/药物/物理刺激/针灸） （4）肢体良姿位,床上良姿位摆放(图示),急性期颅脑外伤康复治疗(之二),（5）保持呼吸道通畅 （6）维持肌肉和软组织的弹性,防止挛缩或关节畸形 （7）尽早活动(床上/坐位/站立),起立床训练,预防直立性低血压 患肢负重，获得直立感觉刺激,通过反射机制诱发肌 张力 防止骨质疏松 促进内脏功能 改善通气 降低增高的颅内压 改善心理,急性期颅脑外伤康复治疗(之三),（8）物理治疗（低频脉冲电刺激疗法） （9）矫形器的应用 :固定关节于功能位 助力,矫形器的应用,3.2.2 恢复期颅脑外伤的康复 （目标）,减少患者的定向障碍和言语错乱 提高记忆、注意、思维、组织和学习能力 最大限度地恢复感觉、运动、认知、言语功能和生活自理能力 提高生存质量,恢复期颅脑损伤康复治疗,认知障碍治疗 知觉障碍治疗 行为障碍治疗,认知障碍康复 （颅脑损伤恢复期）,记忆困难 注意力不集中 思维理解困难、判断力下降,认知障碍表现：,认知障碍康复（续） （恢复期康复治疗）,记忆训练： PQRST法（preview /question /read /state /test ） 编故事法 安排环境 注意训练：猜测游戏、删