急诊科与重症医学.ppt

危重病人在急诊科与重症医学科的护理管理,安徽省立医院 宋瑰琦,生命体征不稳定 病情变化快 两个以上的器官、系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及病人生命,护理部:分诊护士：4人 抢救室：护士/抢救床(3：1),人员配置,指南与三甲医院要求,预检分诊质量,观察室质量,转运交接质量,急危重症患者转运流程,急诊质量持续改进,等级医院评审要求,等级医院评审要求结构质量,危重患者风险评估制度与规范,（一）病危、病重、大手术术后患者、特级护理患者、病情变化患者均为危重风险患者。 （二）危重患者风险管理重点在：压疮管理、管道滑脱、跌倒坠床、用药安全、转运交接、病情变化等方面。 （三）评估分别根据我院意识状态评分、 Braden压疮评分量表、管道滑脱危险因素量表、跌倒坠床风险评价表，病情变化评估表。严格按要求执行，确保病人安全。附各评估表。 3. 建立由护理部主任- 科护士长和护士长参与的护理风险三级质量控制网络，根据评估情况加强对危重病人管理。护士长每日、科护士长每周、护理部每月对危重病人进行质量督查。,1）根据医嘱或病情变化严密监测生命体征，通过意识、呼吸、脉搏、血压、体温、SPO2等情况观察。 如有二项或以上出现异常提示病情变化。 2）当发现病情变化或潜在的变化，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。 2.1迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 2.3 确认 ICU 所有的监护报警设置适当。 2.4 确认呼吸机连接正确。 2.5 检查气管插管的位置和气囊容量。 2.6 确认胸引管开放并引流。 2.7 检查心率和心律。,2.8 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。 2.9 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 2.10 意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。 2.11 观察尿量和尿的性质 2.12 确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 2.13 测定体温： 通过测定中心体温和外周体温，比较二者差异。 2.14 检查特殊用药输注情况，确保给药无误。 3） 备好必要的抢救药品和设备。,ICU管理与持续改进,（1）符合指南的基本要求 （2）医护人员实行准入管理 （3） 设备药品达标，医护人员掌握抢救的技能 （4）加强院感染的控制,ICU质量监测指标,（1）VAP的预防和发生率 （2）中心静脉导管感染率 （3） 导尿管相关泌尿系统感染率 （4）重症患者死亡率 （5）重症患者压疮发生率 （6）导管滑脱与再插率 （7）人工气道脱出例数,依据指南重新修订了ICU的各种制度和流程 护理人员岗位资质培训规范 ICU感染监控与防范措施，医护人员手卫生依从性 气管插管口腔护理、导管护理和换药 质量标准及流程 危重病人的心理护理和疼痛管理 简化修订ICU护理监护表格 专科护理质量标准,总结质量管理年检查础完善修订 ICU专科评估单评估表.doc 专科疾病抢救流程、护理指引 约束带使用管理规范 特殊用药的管理以及安全标识的使用,制定与修订 改进与完善,1.中枢神经系统评估-日常管理,GCS is assessed and scored as 評定 E_ V_ M_ if no sedation is used. Ramsay score for sedated patients 鎮靜病人用Ramsay評分 注：Glasgow评分系统使用说明：用以判断患者的昏迷程度及颅脑损伤的分级，总分15分。 昏迷程度：1315分为轻度昏迷；912分为中度昏迷；38分为重度昏迷。 颅脑损伤的分级：1315分为轻度；912分为中度；38分为重度；3分以下为特重度。,The procedure 步驟,No 不是,Yes,Spont eye opening,Address patients name & ask him to open eye 叫病人的名字和張開眼睛,Open eye 張開,No eye open 不張開,Apply pain stimulus 刺激病人,No eye open 不張開眼睛,Open eye 張開眼睛,4 points,3 points,1 point,2 points,自動張開,是,分,2. Verbal response (V)言語的反應 5 point scale available 用五分計算法 Response 反應 Point 分數 Oriented 正常對話 5 Confused conversation 回答混亂 4 Inappropriate words 答案不當 3 Incomprehensible sounds 答話不清 2 Nil 沒有回答 1,The procedure步驟,Endotracheal intubation or tracheostomy 插管或氣切的,No 不,Yes 是,Marked T for the V 紀錄為 T,Ask patients own name 問病人自己的名字,Able to answer 能答話,Ask patients orientation sense i.e. place, time 問病人對周圍反應,Oriented 正常,5 points 分,Unable to answer不能答話,Confused Speech 回答混亂,Inappropriate Word 答案不當,Mute 沒有聲音,4 points,3 points,Apply Pain stimulus,Apply Pain Stimulus 加刺激,Incomprehensible Sound 回答不清,Mute 沒有聲音,2 points,1 point,The procedure 步驟,Ask patient to perform motor activity above level of neck 叫病人移動頸以上部位,Able to do either one 可以造到任何一種,Unable 不能,6 points 分,Painful stimulus 加刺激,Observe any upper limb movement 觀察任何上肢的活動,No Movement 沒有活動,Elbow joint Extend 肘伸直,UL moves with abnormal flexion of elbows 上肢移動并肘部屈曲折,UL moves to Chest but below Sternum 上肢移到胸,UL moves above Chest 上肢活動 過頭,1 point,2 pointS,3 pointS,4 pointS,5 pointS,2.肌力的分级-日常评估,级别 表现 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 （可见肌肉轻微收缩） 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 （肢体能在床上平行移动） 级 能对抗地心引力做主动关节活动，不能对抗阻力（肢体可以克服地心吸收力，抬离床面） 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能做对抗外界阻力的运动） 级 正常肌力 （肌力正常，运动自如）,3.呼吸系统评估-日常评估,（1）自主呼吸情况及呼吸型态。 （2）根据病情选择应用鼻导管吸氧、面罩吸氧或其它氧疗方式等。 （3）氧气运送情况。 （4）人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。 （5）呼吸机运行情况。 （6）两肺呼吸音。 （7）血气分析情况。 (8) 胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。,4.心血管系统评估-日常评估,（1）心电监护连接情况。 （2）心电血压监护结果评估并记录。 （3）有创血流动力学导管通畅度、固定、冲管情况，置管处的观察和换药。 （4）强心药遵医嘱用微量泵输注。 （6）其他靜脉输入遵医嘱输注，根据病情选择适当的速度。,5.营养或代谢系统评估-日常评估,（1）皮肤完整性及温度、色泽、肿胀度等评估。 （2）进食能力、胃肠引流情况、液体平衡、生化指标等情况。 (3)评估和记录压疮分期, 位置, 大小及处理。,6.排泄系統评估-日常评估,（1）导尿管在位、稳固、紧接于量度裝置。 （2）液体平衡、生化指标等情况 （3）异常排尿观察、记录及处理。,Lines and Drain care Central Line 中央導線 Dressing with transparent dressing 透明敷料的應用,Daily dressing 每天更換 Dress with NS 用生理鹽水清洗 Cover with 蓋透明紗布 transparent dressing Hourly observe 每小時觀察 Report for 報告異常 abnormalities Advantage 好處: easy observation 容易觀察,Lines and Drain care - Central Line 中央導線 - Dressing with closed m