人工气道管理.ppt

人工气道的管理,主要内容,人工气道的管理 人工气道建立期间护理配合,临床现状,管理人工气道？,人工气道管理,人工气道的分类及固定,2,1,3,气囊管理,气道湿化,4,气道通畅,5,VAP预防,概 述,气管内插管术 通过特殊器械和方法将气管导管经口腔或鼻腔置入气管内的技术,适应证,上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 清除气道分泌物 为机械通气提供通道,禁忌证,颈椎外伤、颈椎骨折 气管粘膜下血肿、喉头水肿、急性咽峡炎 主动脉瘤压迫或侵犯气管者 出血性疾患或有明显出血倾向者,相对,人工气道的分类及固定,上呼吸道,下呼吸道,口咽通气道,主要作用： 预防舌后坠 避免舌头咬伤 便于吸痰 与气管插管连用，起到牙垫作用,凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转180,一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度,气囊,充气单向阀,标准接头,气管内插管,气管插管,气管导管的深度（门齿处） 经口：222 （成人） 经鼻：272 （成人） （左右支气管分叉即隆突上2-4）。,气管插管的深度,气管插管的固定,固定方法 1、蝶形交叉固定法： 2、固定器： 3、“Y型胶布固定法”：,气切套管,边带固定颈部 松紧以容纳一指为度,气囊的管理,高容、低压气囊 气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉流 20 mmHg：阻断静脉流 5 mmHg：阻断淋巴回流,气道湿化,去尘,加温,加湿,正常上呼吸道生理功能,气道湿化,人工气道湿化的目的 保持呼吸道的湿度和温度 稀释呼吸道分泌物，易于吸引,气道内滴入,雾化吸入,加热湿化器,人工气道湿化方法,湿化方法,人工鼻,机械通气时应实施气道湿化 （C级）,温度设置 32-37 （以维持支气管纤毛运动的最佳状态） 相对湿度 95%-100% 湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水 湿化量 24小时不少于250ml,MR410 MR730 MR850,加热湿化器,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,气道内滴入,湿化液的选择,蒸馏水 灭菌注射用水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 1.5%碳酸氢钠溶液,建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注 2010年AARC机械通气指南,人工鼻,可以保湿、保温 增加气道阻力 有增加感染的可能,不适于痰多粘或气道有出血以及低温的病人,人工气道湿化的标准,机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年）,不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。,保持气道通畅,常规气管内吸痰 按需吸痰 纤支镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断 气囊上滞留物的清除,冲洗口,持续声门下吸引,吸痰时机的掌握,以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可造成病人的气道损伤，现在多采用非定时性吸痰技术 如何判断病人是否需要吸痰 ？,病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前,吸痰时机掌握了吗？,按需吸痰,正常听力距病人50cm左右听痰鸣音 呼吸机高压报警 听诊有痰鸣音 （使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊 闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰 鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机） 患者要求吸痰等,吸痰指征,非定时性吸痰技术,病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。 上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。 双肺听诊时有痰鸣音存在。 SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%） 需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气35ml,再行鼻饲。,吸痰管的选择,吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。 吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。,吸痰的方式,开放式吸痰 密闭式吸痰 纤支镜下吸痰,VAP的预防,呼吸机机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP） 美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎,CHOOSE NO VAP C (Cuff) 气囊内压力监测 25-30cmH2O H (Hob) 床头抬高 O (Oral care) 口腔护理 O (Order Enteral Feedings) 早期肠内营养 S（Suction) 声门下吸引 E（ETT With Dorsal Lumen) 侧腔开口的囊上吸引 N（No Saline Lavage) 吸痰时不用生理盐水灌洗 V（Ventilator Circuits) 需要时更换呼吸机环路 A（Ambu Bag) 新病人使用消毒过的简易呼吸囊 P（Please wash hands) 请洗手,-American Journal of Critical Care Nurse Oct.2006,VAP的预防,问题讨论,配合过气管插管吗？ 你们在插管过程中遇到过 哪些问题 怎么处理的？,？,插管过程中可能出现的问题,氧合下降 插管困难 血压下降 呕吐 心律失常 心率快、血压高 心跳、呼吸骤停,2019/9/23,37,单人操作 双人操作,简易呼吸器辅助通气,E C,插管过程中可能出现的问题,氧合下降 插管困难 血压下降 呕吐 心律失常 心率快、血压高 心跳、呼吸骤停,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,插管过程中可能出现的问题,氧合下降 插管困难 血压下降 呕吐 心律失常 心率快、血压高 心跳、呼吸骤停,气管插管前准备,病人的准备 禁食、水，取假牙 平卧位 镇静、肌松 SpO2 物品的准备,喉 镜,插管用物,药 物,气源 电源 吸引装置,治疗呼吸机,面罩给氧,面罩给氧,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,体位：平卧位 头后仰，颈上抬， 使口、咽部和气管 成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,LOWER AIRWAY - Larynx,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm， 并安置牙垫，拔出喉镜。,判断,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况; 听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,检查气管插管位置的方法,听诊 听诊胸部和上腹部，来确定插管在气管内还是在食道内 观察 若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内； 若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管位于气