中风历节病脉证并治第五.ppt

中风历节病脉证并治第五,合篇意义,1.均属于广性风病范畴： 临床特点具有风性特点，善行而数变 致病因素与风邪有关 2.病势发展转归向愈 致残,中风,概念：猝然昏倒或未经昏仆即出现半身不遂，口眼歪斜，语言不利。 病因：正气不足，感受风邪，痰火内发所致。 症状：多见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼斜，半身不遂等。 特征：发病急骤，病症多端，有风性善行数变的特征。,历节,概念：遍历关节，肿大疼痛为主症，不可屈伸，身体羸瘦为特征。 病因：肝肾不足，风寒湿邪侵入机体，留滞关节而发病。 症状：关节肿大疼痛等。 传变：日久不愈 邪气闭郁肢体关节 郁而化热 停湿留瘀。,第1条（掌握）,夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。,中风病的脉证以及与痹证的鉴别,中风脉象 微气血不足 气血不足，外邪诱发 数风邪入中 鉴别 中风病半身不遂风邪入中经络 痹证仅一侧肢臂不遂风寒湿杂至，经脉闭塞 临床实践中，中风病的脉象并非仅仅如此而已，应加以注意。,“此为痹”的理解,1、鉴别 中风：麻木不仁，足曳不能行，手废不能握，病重。 痹证：手指掌握不常，举臂则痛楚转甚，病轻。 2、病机 中风：经脉痹阻。,第2条（掌握）,寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚；络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。,中风的病机和脉证,浮血虚气浮，络脉空虚 寸口脉 邪留虚处，或左或右 紧风寒入侵，乘虚留滞 邪气反缓患侧受邪，邪阻络脉，气血不畅，经脉失养松弛 正气即急健侧无邪，气血流畅，相对而急 正气引邪病侧松弛不用，健侧正常 向左喎者，病反在右 喎僻不遂 向右喎者，病反在左,邪中络脉（浅）营气受阻，肌肤失养麻痹不仁（感觉障碍） 邪在于经（重）血气阻滞，经脉不畅肢体沉重 （运动障碍） 邪入于腑腑热盛，神明扰病不识人（意识障碍） 邪入于脏邪并于心，神明无主舌即难言，口吐涎（语言障碍）,第3条（自学）,寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身养而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。,中风和瘾疹的发病机制,迟属寒 营卫气血不足，风寒乘虚侵入 缓正虚 轻者瘾疹（在络） 重则中风（在经） 胸满短气（及脏）,候氏黑散 治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。,候氏黑散,治则：益气养血，去风解毒，化痰通络 菊花本草曰“主诸风头眩肿痛，目欲脱泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，利血气” 防风本草曰“主大风头眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满” 桂枝入肝家而行血分，走经络而达营分，善解风邪，最调木气 人参、白术、茯苓补益中气，健脾化湿 当归、川芎养血行血，治风先行血,细辛本草曰“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌” 干姜温阳化湿 牡蛎、矾石固涩敛阴、化湿开结 桔梗化痰通络，开宣肺气 黄芩燥湿解毒，清肝达木 酒行药势，散风邪,大 风,古代的证候名称，从其症状及其用药来看，应是阳虚血虚之体，风邪由外入内，直中脏腑经络，病变迅速的病证。 1、卒倒后中风证。 2、麻风。,风引汤 除热癫痫,病机肝阳亢盛，热极动风 治则：重镇潜阳，清热熄风 石膏、寒水石、滑石清泻风化之火 赤石脂、白石脂入气入血，敛心肺安神气 牡蛎、龙骨、紫石英潜阳安神、益阴固脱 大黄苦寒泻下，使火降风熄 干姜、桂枝通血脉行营卫，制诸石之寒，“火郁发之” 甘草益气和中，调和诸药,防己地黄汤 治病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。,防己地黄汤,阴血不足 虚热内扰神不内守如狂、独语不休 化燥化风妄行、眩晕 阴不涵阳脉浮 治则：滋阴养血，清热祛风 方剂：防己地黄汤 生地黄汁滋阴降火，养血熄风 防己、防风、桂枝、甘草酒渍轻取，疏风通脉，和中祛邪,头风摩散方,头风风寒犯及头部，经络阻滞 外治法药物涂擦局部，效捷便利 治则：散寒通经止痛 附子味辛大热，散经络风寒，通经止痛 盐味咸微辛，入血分祛皮肤风毒 本方可用于治疗中风中经络之口眼喎斜,第4条（了解）,寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。 汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。,肝肾不足，水湿内侵的历节病机,沉肾气不足，骨易受侵 寸口脉 导致历节病之内因 弱肝血不足，筋易受损 汗出入冷水腠理开泄，寒湿乘虚内侵导致历节病之外因 浸淫筋骨，流入关节，痹阻血脉关节疼痛 湿热郁滞 历节 湿热交蒸气血郁阻痛处肿大，溢出黄汗,黄汗病与厉节病的鉴别,黄汗病 厉节病 黄汗部位：全身性， 关节黄汗出， 以上半身为主 他处无 关节肿痛：无 有 病机： 湿热郁于肌肤， 湿热困郁关节， 不得不宣泄 熏蒸而成,临床应用,由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一。 故临床对风寒湿痹久治不愈，有骨变筋缩之变化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药补益肝肾，强壮筋骨，如独活寄生汤、三痹汤。,第6条（了解）,少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。,阴血不足，风邪外袭的历节病机,少阴脉 浮风邪外袭 弱阴血不足 阴血不足，风邪入侵，筋脉痹阻，疼痛如掣,第7条（了解）,盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。,气虚湿盛、汗出当风的历节病机,脉见涩小里虚湿郁 盛人 饮酒汗出风邪入侵 风湿相搏历节疼痛,第9条（了解）,味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。 营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。,过食酸咸，内伤肝肾的历节， 及其与黄汗的鉴别,酸适量入肝补肝 过食反伤肝损筋筋伤则缓，运动失常名曰泄 咸适量入肾补肾 过食反伤肾损骨痿弱不能行立名曰枯 历节恣食酸咸伤肝肾精伤血虚谓之断泄 肝肾不足营卫俱虚三焦失统羸瘦，四肢失养 湿浊下注两脚肿大 胫热、身热、关节痛 黄汗病胫冷、不发热、遍身出黄汗,徐忠可 厉节病两胫发热：湿阻关节则热 黄汗病两胫发冷：湿邪阻于膈间，阳气下行不利。,第5条（了解）,趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。,胃有蕴热，复感风湿的历节病机,浮中风腠理疏松汗自出 跗阳脉 滑胃热盛外邪易入里化热 内外合邪历节,病 因,“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝” 肝肾先虚 (4) “味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”内伤肝肾 (9) “盛人脉涩小，短气” 气虚 (7) “(脉)弱则血不足” 血虚 (6) “(趺阳脉)滑则谷气实”胃有蕴热，再感风湿 (5) “汗出入水中”寒湿外侵 (4) “浮则汗自出”风(寒湿)邪侵入 (5) “少阳脉浮浮则为风”风(寒湿)邪侵入 (6) “饮酒汗出当风”风(寒湿)邪侵入 (7),病 机,(6) “风血相搏” 风寒湿搏结于筋骨关节，邪气久恋 (9) “枯泄相搏”气血、肝肾更虚，筋骨、关节、肌肉失养,辨治要领与思路,历节病的病因病机，乃肝肾先虚，气血不足为病之本；风寒湿邪外侵为病之标。 其病因病机演变规律见示意图。 临证治疗当注意攻邪不可伤正，扶正不可留邪。,历节病病因病机演变规律示意图,肝肾先虚 筋骨脆弱 “不通”、“不荣” 内因： 气血不足 脾胃虚弱 湿邪偏盛 外因： 风寒湿邪侵袭 辨证： 风湿相合 风湿历节病 寒湿相搏 寒湿历节病 轻则伤津耗气， 重则灼阴炼液 寒湿凝滞 痹阻关节经络 津凝为痰 血滞成瘀 化热化燥伤阴,阴虚内热复生,“湿伤于下” “湿流关节”,病机,第8条（掌握）,诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方： 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。,诸肢节疼痛多个关节疼痛为主症 【病机】风湿合邪，流注关节 特点：多发性、游走性关节疼痛 身体魁羸临床特征 肢体关节肿大、变形。 身体羸瘦：金鉴“尪羸” 【病机】 湿流关节，风湿痹阻 气血运行不畅，渐次化热伤阴 日久伤正，气血俱虚,鼓槌风 鹤膝风 白虎历节 骨痹、顽痹、尪痹,脚肿如脱 头眩 短气 温温欲吐,兼症,【病机】湿阻中焦,两脚肿甚 肿胀似与身体脱离感 【病机】湿邪下注，经脉不通 【病机】风与湿邪上犯，清阳不升 指心中郁郁不舒 【病机】 气机不利 胃失和降,方药桂枝芍药知母汤,君桂 枝、炮附子温经通阳行痹 臣麻 黄、防 风祛风除湿 白 术补脾益胃，运湿和中 佐知 母、生白芍养阴清热 生 姜和胃止呕 使甘 草缓急止痛，调和药性,桂附伍用：祛风除湿以通脉 温经行痹以助阳,此三药合用： 疏风散寒，祛湿止痛,君桂 枝、炮附子温经通阳行痹 臣麻 黄、防 风祛风除湿 白 术补脾益胃，运湿和中 佐知 母、生白芍养阴清热 生 姜和胃止呕 使甘 草缓急止痛，调和药性,发汗 祛表里风湿,二药相伍： 温阳除湿，止痹痛,知母：滋阴清热，润燥除烦,君桂 枝、炮附子温经通阳行痹 臣麻 黄、防 风祛风除湿 白 术补脾益胃，运湿和中 佐知 母、生白芍养阴清热 生 姜和胃止呕 使甘 草缓急止痛，调和药性,生白芍：养血柔肝，和血止痛，敛阴止汗。,名甘草与白芍相配： 缓急止痛之力彰显， 亦为仲景著经方。,治则：祛风除湿，温经散寒，滋阴清热 本方由麻黄汤、桂枝汤、附子甘草汤加减而成。 但本方药性偏燥，重在祛邪，若病久气血不足，肝肾亏损，不宜使用。,临床应用,本方用于感受风湿，化热伤阴之痹证。 其症可见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大并伴有灼热，或全身表现虚寒而局部有热者。 若掣痛难以屈伸，得热痛减者，倍加麻黄、附子； 身体关节重着肿胀，遇阴雨加剧者，倍加白术； 湿已化热，关节红肿热痛者，倍加芍药、甘草、知母。,目前常用本方治疗急、慢性风湿性关节炎，类风湿性关节炎以及神经痛等病证。 本方治疗类风湿性关节炎发热者，加生石膏、薏苡仁； 血虚肢节肥大者，加鸡血藤、鹿茸草、白芷； 湿盛肢节肿大者，如萆薢、泽泻、防己； 气虚加黄芪； 服药后胃脘不适，可加蜂蜜同服。,第10条（掌握）,病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。 麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两（炙） 川乌五枚（呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头） 上五味，呋咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。,病历节辨病,不可屈伸，疼痛 1.特点：(1)疼痛剧烈，动则尤甚 (2)关节屈伸不利 (3)痛有定处，痛处寒凉 (4)得寒则剧，得热则减 2.病机：寒湿凝滞关节、筋脉，不通则痛,方剂：乌头汤 治则：温经散寒，除湿解痛,方药乌头汤,君制川乌温经散寒止痛 （白蜜解乌头毒；延长疗效） 臣麻 黄宣散透表，以祛寒湿 佐黄 芪益气助阳蠲痹 芍 药和血敛阴 使炙 甘 草调和诸药,二药相伍： 温通经络，散寒止痛,二药相协：补脾培中，扶正祛邪,缓急止痛 以利筋骨,服用注意事项,乌头为峻猛有毒之品，故用乌头炮用，且煎药时间宜长，以减其毒性。 白蜜甘缓，解乌头毒。 分次给药。 瞑眩反应：唇舌肢体麻木，甚则昏眩吐泻，应加以注意脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化则是。古人云“药弗瞑眩，厥疾难瘳”。 中毒反应：呼吸急促、心跳加快，脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷。,乌头汤为辨治寒湿历节病的主方。 本方用药特点：温经散寒药须与补气养血药同用，为后世从脾论治历节病奠定理论基础。 肝肾先虚为历节病的主要内因，但篇中未出方治。,临床应用,本方用于治疗寒邪偏胜之痛痹，证见肢体关节疼痛较剧，痛有定处，关节不可屈伸，畏寒喜热，局部皮色不红，触之不热，舌苔白，脉弦紧。 病在上肢者加桑枝、秦艽； 病在下肢者，加桑寄生、牛膝； 若寒甚痛剧者加草乌、桂枝； 病久挟有瘀血者，加乳香、没药、元胡、红花、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；,兼气血两亏者，加人参、黄芪、当归、芍药； 寒阻痰凝，兼有麻木者，酌加半夏、桂枝、