crrt讲稿.ppt

,C R R T 进 展 及 其 临 床 应 用 广东省人民医院血液净化中心 梁馨苓,急性肾功能衰竭（ARF） ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过 功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN， 肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质酸碱 平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基 础值急剧下降15%。,50年代以前,ARF死亡率高达80-95% 60年代-80年代,血液净化技术广泛应用, 死亡率渐 趋下降 90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,死亡率高达85%以上 发展肾脏替代治疗的目的是降低重症ARF及危重病例的病死率,ARF死亡率高的原因,ARF原发病谱变迁 单纯性ARF比例下降 MODS、老年患者比例上升 传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死亡率,肾脏替代治疗,间歇性血液透析治疗：1960-1990年 持续性肾脏替代治疗：1990-2019年 肾脏联合替代治疗： 2019-今后 肾小球替代+肾小管替代,A.R.F.,R.R.T.,M.O.S.T.,M.O.D.,M.O.R.,M.O.F.,血液透析的概念,工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。 特点： 治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液透析机 器，普通的透析膜，清除小分子物质较好（ MW5000Dal）。,持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT）: 指持续24小时或接近24小时的血液净化治疗。 持续性血液净化（ continuous blood purifecation CBP）：包括人工肝治疗。,持续性肾脏替代治疗定义,连续性血液净化治疗的命名(1),连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF,连续性血液净化治疗的命名(2),连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,一、连续性肾脏替代治疗与间歇性透析的比较 在IHD的基础上发展了CRRT；CRRT显示出比IHD明显的优越性，CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV.HD IHD 对流 C-AV/VV.HF 间断血液滤过 SUF 间断超滤 弥散对流 C-AV/VV.HDF 间断血液透析滤过 bmnm,IHD 治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭； 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受 IHD，但可进行CRRT。 CRRT 治疗中是等渗性脱水； 应用未加温的置换液常使患者体温下降，有利于提高末梢 血管阻力，稳定血压。 .,1. CRRT血液动力学的稳定性,2. CRRT 溶质清除率高 IHD患者血浆尿素氮峰值波动较大； CRRT素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 研究显示：每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相同的 溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当 于每周每天IHD 68小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。,3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损 伤加重肾损伤，延迟肾功能恢复； CRRT治疗很少引起低血压。 Manns研究:危重ARF， IHD治疗CCr下降25，CRRT 仅下降7；尿量前者下降50,后者10。 ,4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT 用聚合膜，生物相容性好； IHD 膜生物相容性不好，膜激活补体，产生C3a、 C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四 烯酸代谢产物以及炎症介质，不但加重缺 血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响， 甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。,研究证实：CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。 临床研究发现：用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中 排除各种介质，有重要临床意义。 动物实验证实：HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率。,5. CRRT 清除炎症介质,炎症介质 分子量(KD) 清除方式 筛选系数 LPS 10-1000 吸附 0 TNF- 17 X 3 吸附/滤过 0.01-0.09 STNFR I 55-60 ? 0 STNFR II 75-80 ? 0 IL-1 17 吸附/滤过 3.3-0.07 IL-6 22-29 吸附/滤过 N.D IL-8 8-9 吸附/滤过 0.2-0.06 IL-10 18 ? ? IL-1Ra 14 滤过 0.3-0.04 C3a 2.5 吸附/滤过 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附/滤过 0.02-0.007 D-因子 23 吸附 0 PAF 0.55 吸附 0-0.3,高通透性膜对炎症介质的清除,6. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其氧利用度并不总是能改善，而 用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善氧利用度。 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。,7. CRRT提供充分的营养支持 IHD控制氮质血症和水份不理想；ARF患者DPI1.0g/d.kg， IHD难以达到； CRRT可以持续充分营养供给，不必限制液体入量，可达氮 正平衡。 研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患者，能量摄 取与消耗的比例为 73.3 14.7%；而CRRT治疗时，其 比例为111.216.3% (P0.05)，证明MODS用CRRT 治疗营养状态可以明显改善。,8. CRRT 保持水电解质平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治疗时间 短，除水困难，难以达到。 每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果，并伴有较 好的血流动力学稳定性。对ICU患者也能较好的控制 电解质水平和维持可接受的酸硷状态。,9. CRRT 设备简单 从硬件上看，IHD通常需要设备和水处理系统， 在床旁难以施行； 而CRRT仅需要滤过器、管路和血泵（CVVH） 或不用泵（CAVH），可以在床旁进行，特别 适于危重MODS患者。 置换液的配置简便,置换液的常用配方：,生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml+5%氯化钙20ml+25%硫酸镁3.0ml（终浓度钠143.2mmol/L、碳酸氢根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、钙2.10mmol/L、镁1.40mmol/L) 生理盐水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠180ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠138.7mmol/L、碳酸氢根36mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/L) 生理盐水2000ml+注射用水900+5%葡萄糖100ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/L) 5%碳酸氢钠150ml-250ml/h从管路另外补给,理想抗凝剂的要求,小剂量 ，维持体外循环有效时间长 不影响或改善滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内 监测方法简单、方便、最适合床边进行 过量时有拮抗剂 长期使用无严重副作用,抗凝技术,全身肝素抗凝法 局部肝素化法 低分子肝素法 无肝素抗凝法 前列腺素抗凝法 枸橼酸抗凝法,二、 连续性肾脏替代技术 CRRT方法的进展 Kramer（1977年）等提出CAVH（HF）（图1）是重要的进展，治疗严重ARF而不用特殊设备。但是尽管有很好的容量超滤控制，但是尿素排除不超过 15L/24hr，由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。,CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d),注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口； R：补液口；P：血泵 图1. Continuous Hemofiltration,所有溶质的清除率相当于超滤率 （用高通量膜）,Qf,P,A,V,V,R,1. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过,1984年Geronemus等推荐CAVHD（HD）（图2），尿素清除率达到2426L/hr。 CAVHD-CVVHD Qb=50-200ml/min Qf=2-4ml/min Qd=10-20ml/min,仅对小分子有效（用低通量膜）,图2. Continuous Hemodialysis,Di,Do,P,A,V,V,2. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析,Ronco 等（1986年）使用高渗透性滤器作 HDF，故也称CAVHDF（图3），使弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。 CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min,有效的排除小和中分子物质 （用高通量膜),图3. Continuous Hemodiafiltration,Di,Do+Uf,P,A,V,V,R,3.连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过,从A-V到用泵循环 用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终 止，或超滤率减少使治疗失败。 CRRT时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标 准的治疗方式。 近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现， 使CAVH应用减少，更喜欢应用CVVH 或 CVVHDF （图1、3）。 用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达36L/d，用前 稀释法时，置换量可增加到4856L/d，肝素应用量 明显减少。,用高分子合成膜（由于高筛选系数）来增加对流传质 成分，所谓连续高流量透析（CAVHFD）（图4）。 CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min,使弥散和对流结合，达到高效 （用高通量膜）,图4. Continuous High Flux Dialysis,Do,P,A,V,V,Di,4.连续性高流量透析,加温器,5. 高容量血液滤过（HVHF） 动物试验证明，用HVHF（置换液5L/h，或50L/d）可以 改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。 随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中6L/hr比2L/hr 需要正肾上腺素剂量减少。HVHF时大量的低温置换液使 患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。 HVHF时用较大的滤过器膜面积（1.6m2），通过吸附大量 的炎症介质，或通过溶质对流作用清除可溶性介质，使 炎症反应下调。,血泵,加热器,置换液,置换液,废弃液 6L/h,输液泵,滤器,高容量血液滤过（HVHF）,鱼精蛋白,肝素,6. 连续性血浆滤过吸附（CPFA） Ronco等提出CPFA（图5），使用血浆分离器持续血浆滤过，继而滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，净化的血浆再经静脉线回到体内。如此可以从循环血液中排除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，目前正在作进一步的临床评价。 CPFA Qb=50-200ml/min Pf=20-30ml/min,用于排除炎症介质、细胞因子 （用血浆分离器）,图5. Continuous Plasmafiltration-Adsorption,P,V,V,Pf,HF、HD,吸附器,血液入口,血浆滤过器,血液透析滤过器,血液出口,吸附剂,透析液,出口,入口,透析液,血浆滤过吸附(CPFA),7. CVVH和CVVHDF新设备问世 近来为CRRT设计出一代新机器,如Prisma(Hospal)、 Diapact(B.Braun)、Acu-men(Fresenius)、Multimat B-ICU（Bellco）、Baxter床旁机来治疗ARF。 床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制 系统,与血线相连,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF 。这些机器使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗，血 流量达200ml/min，透析液或置换液可达同样速度， 尿素清除率达100ml/min。,连续性血液净化技术的进步,对流及弥散清除,Diapact CRRT,Prisma,BM25,Equa Smart,HF400,ACCURA,BELLCO,Fresenius ADM08,ACCURA,最新上市的CRRT设备 最适合高容量CRRT治疗的设备 功能全面，适合多种治疗模式 操作简单，自动化程度高,三、 连续性肾脏替代疗法临床应用,适应证：除同常规透析指证外，特别适于 1.ARF伴有的MODS； 2.SIRS和MODS； 3.血流动力学不稳定的急性肺水肿、难治性心衰、 心肌损伤性（泵）衰竭； 4.非肾脏疾病;,CBP指征(1),容量负荷过重 血透病人，有现成通路，出现：急性肺水肿、血液动力学不稳定 急性肾功能衰竭 血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症 心力衰竭(泵衰竭) 少尿而又需要大量补液时： 如静脉高营养或其他用药时 慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿,清除溶质 急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 酸碱平衡失调及电解质紊乱 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症,CBP指征(2),CBP在重症ARF中应用,ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴有高分解代谢,CBP在重症ARF中应用（1） 伴有心血管功能衰竭患者,血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质 末稍血管阻力和心输出量增加，清除炎症介质 低温减少细胞因子的产生 随时调控水和溶质的清除参数,IHD对血流动力学影响,血流动力学不稳定的因素 溶质和水分迅速变化 血浆渗量骤然下降 加重或诱发肺水肿或心衰 生理代偿机制破坏 血/膜反应，SIRS,不能耐受IHD 心功能不全 休克 严重低氧血症,CBP在重症ARF中应用（2） 合并脑水肿患者选择CRRT的理由,血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征 血流动力学稳定,保护脑灌注压,CBP在重症ARF中应用 伴有高分解代谢患者（3）,IHD 控制氮质血症差 血液动力学不稳定 难以达到液体平衡,CBP 安全和充分调控液体平衡 接受TPN 控制氮质血症好 KT/V值相同, CBP比IHD营养状态好,CBP VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILURE,广东省人民医院CBP模式(n=324),2019-1-2019-12,CBP的优点,血流动力学稳定 代谢控制更佳 能及时清除过多的体液 便于营养支持 能清除细胞因子 有利于肾脏损伤的恢复 不需要特殊的条件和培训,间歇性血液透析的缺点,血液动力学不稳定 溶质清除不充分 营养不能充分补充 用药不便 清除细胞因子不满意 对肾脏损伤相当不利 需要特殊的条件及培训,肾脏替代疗法非肾病指征,SIRS和败血症 ARDS 心脏术后 挤压综合征 乳酸性酸中毒 慢性心衰 肝衰竭 急性胰腺炎 药物和毒物中毒 急性肺损伤 高热,内毒素,TNF,IL-1 IL-6,IL-8,NO, 白三烯,前列腺素,IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等,创伤 胰腺炎 败血症 烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS*,微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质,MODS,Bone 2019,CRRT,注 射 内毒素,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,血浆 浓度,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。,峰值浓度假说,Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2019,SEPSIS与CRRT （Peak Concentration Hypothesis）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,小儿CRRT的临床应用,治疗方式：CVVH 临时血管通路：选择颈内静脉、股静脉置管，6Fr、8Fr直径 血液滤器：面积0.4m2, 0.6m2 血流量：5-10ml/kg/min, 50ml/min-150ml/min 抗凝方式：LMWH，体外肝素化，枸橼酸等,Pediatric Peritoneal Dialysis,Introductions,Children can not be considered to be adults There are significant differences between adult and pediatric patients Common types of drug-related problems in the pediatric population include drug dosages, available formulations,medication administration,compliance and pharmacokinetics and phamachological differences Renal failure patients often have significantly delayed growth. Growth hormone may be prescribed in an effort to increase their growth.,Introductions :Frequency,Frequency Adult : Pediatrics Incidence 8 : 1 Prevalence 10 : 1,Introductions : Demographic issues,Age group,2000,2019,2019,0-4,3,6,8,5-9,2,4,5,10-14,1,2,4,15-19,2,2,3,20-44,34,36,45,45-64,23,27,33,64-74,65,128,234,PMP / year RF incidence in GDPPH by age at ESRD therapy,GN (23%),PN / Obstr. uropathy (25%),Hereditary nephritis (16%),Hypo-/dysplasia (2%),ARF,Introductions : Causes Disease in Children,SNUH, Korea,Introductions : Causes of ESRD in Children,Diagnosis,No.,%,Aplastic/Hypoplastic/dysplastic kidneys,425,15.0,Focal segmental glomerulosclerosis,418,14.8,Obstructive Uropathy,317,13.1,Systemic immunological disease,210,7.4,Chronic glomerulonephritis,110,3.9,Reflux nephropathy,100,3.5,Hemolytic uremia syndrome,92,3.3,Polycystic kidney disease,89,3.1,Syndrome of agenesis of abd. musculature,66,2.3,Congenital nephrotic syndrome,65,2.3,Medullary cystic disease/juvenile nephronophthisis,61,2.2,Idiopathic crescentic glomerulonephritis,60,2.1,Pyelonephritis/interstitial nephritis,56,2.0,Familial nephritis,53,1.9,Renal infarct,48,1.7,Membranoproliferative glomerulonephritis type 1,46,1.6,cystinosis,44,1.6,Membranoproliferative glomerulonephritis type 2,29,1.0,Willms tumor,22,0.8,Drash syndrome,21,0.7,Oxalosis,18,0.6,Membranous nephropathy,13,0.5,Sickle cell nephropathy,11,0.4,Diabetic glomerulosclerosis,4,0.1,Other,285,8.3,Unknown,161,5.7,Total 2828 patients reported between Jan.1992 and Jan.2019 To the dialysis patient database of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative study (NAPRTCS),CRF: Ccr 6 mg/dL ( 0 - 2 yrs) 7 mg/dL ( 2 - 5 yrs) 8 mg/dL ( 5 -10 yrs) 9 mg/dL (10-15 yrs) Uremic symptom Sever malnutrition,Introductions : When do we start dialysis ?,Introductions : When do we start dialysis ?,ARF: oliguria2d anuria1d Serum Cr50%+basis acute pulmonary edema,infant adult Weight 2.9 kg 70 kg Peritoneal SA 1,512 cm2 20,781 cm2 PSA/wt 522 cm2/kg 285 cm2/kg *PSA(Peritoneal Surface Area) is proportion to Body surface area, is not proportion to weight,Introductions : Peritoneal membrane surface area,Apparatus for PD,PD Catheter,Cath,Pediatric,Adult,Tenckhoff/2 cuff,30cm,32cm,37cm,41cm,42cm,47cm,Curl /2 cuff,57cm,62cm,Swan neck,3