无痛分娩河南行.ppt

硬膜外分娩镇痛进展,郑州大学三附院麻醉科 姜丽华,无痛分娩中国行郑州站-2015.06.15-20,内容梗概,为什么不要剖宫产？ 为什么要无痛分娩? 硬膜外分娩镇痛流程 硬膜外分娩镇痛注意事项,为什么不要剖宫产？（对产妇的影响）,产妇剖宫产并发症发病率和死亡率 感染 手术部位, 子宫 出血 膀胱损伤 深静脉血栓形成 （产妇自身的高凝+围术期高凝+术后去枕平卧6小时） 肺栓塞可能,为什么不要剖宫产（对产妇的影响）,瘢痕子宫-后患无穷 瘢痕处妊娠 再次剖宫产 不明原因的胎儿宫内死亡 剖宫产术后阴道分娩导致子宫破裂 前置胎盘和胎盘植入 子宫切除,为什么不要剖宫产（对宝宝的影响）,麻醉药的可能影响 胎儿不经产道挤压，新生儿肺炎可能 影响早期母乳喂养 有研究，剖宫产小儿运动协调性较阴道分娩差,剖宫产对医院和患者的危害,对医院：增加医院物力和人力的消耗，总体计算下来剖宫产的利润低于经阴道分娩 对患者来说：花钱买罪受,为什么剖宫产率会上升？,瘢痕子宫 高龄产妇 过度肥胖 产妇自主选择 剖宫产顺应产妇要求 (CDMR) 医疗-法律环境 医生和家属不恰当的鼓励 选点出生,我们能做什么？,宣教：社会宣传、育龄人群宣教、孕妇宣教 合理饮食、控制母儿体重 医院要以降低剖宫产率为荣,我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施,剖宫产后再怀孕采用自然分娩 臀位-外部胎头倒转术 分娩时的耐心 对于产程活跃期延长的诊断（宫口开大6CM为活跃期开始） 对于延迟的第二产程延长的诊断（4小时） 改变待产环境 减少侧切 耐心等待宫口开大、胎儿娩出 最关键的还是降低第一胎剖宫产率,我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施,生孩子怕疼-怎么办？ 有效的无痛自然分娩,产痛从第一产程潜伏期开始,随产程进展逐渐加重,到胎儿娩出时达高峰,其程度接近三度烧伤病人疼痛程度 疼疼疼 ，真的疼！,为什么要无痛分娩?,为什么要无痛? 美国麻醉医师协会（ASA） 美国妇产学院（ACOG）联合声明:,分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态 病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证,分娩疼痛对产妇的影响,过度通气: 呼碱、脱水、间歇呼吸或停顿、低氧 心动过速、血压升高：有严重心血管疾病可致心血管失代偿 高血糖：酮体增加、酸中毒 儿茶酚胺增高：血管收缩血压升高、氧耗增高、胎盘血流下降、宫缩受影响 心理影响 ：焦虑、恐惧、不合作,分娩疼痛对胎儿新生儿的影响,疼痛引起胎盘血供不足-胎盘血流减少 胎儿氧供减少 胎儿酸中毒 新生儿酸中毒 胎儿、新生儿低血糖,理想的无痛分娩,1.对母婴影响小 2.镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要 3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 4.产妇清醒，可参与生产过程 5.必要时可满足手术的需要,硬膜外分娩镇痛优点,1.镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇 2.产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程 3.不抑制子宫收缩,无明显运动阻滞 4.可随时满足剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间,硬膜外分娩镇痛,是目前国内外麻醉界公认的： 镇痛效果最可靠 使用最广泛 最可行的镇痛方法 镇痛有效率达95%以上,硬膜外分娩镇痛方法,推荐药物配方 选择药物原则：以低浓度的、有“感觉-运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为罗哌卡因 配方一 0.06-0.1%罗哌卡因+2g /ml芬太尼 （配制：1%罗哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理盐水120ml） 配方二 0.06-0.1%罗哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼 （配制：1%罗哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理盐水至120ml）,目前常用配方,1%罗哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理盐水 至240ml(罗哌卡因浓度为0.08%+0.4ug/ml舒芬),硬膜外分娩镇痛方法,麻醉和给药方法 规律宫缩出现后，可于L3-4间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%利多卡因5ml 或 3%氯普卡因 3mL的试验量， 误入血管内阳性者：短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味 误入蛛网膜下阳性: 3分钟内下肢肌力为III/V以下 头向硬膜外置管3-4cm，给予上述药液10-15ml （分次，5ml/次，观察置管后的麻醉效果）建立镇痛平面（T10以下）,随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，持续输注量510ml/h，疼痛程度可减轻8090%。 宫口开至710cm之间疼痛最剧可加PCA量5-10ml/次，间隔时间20分钟，最大局麻药剂量：20ml/h。 宫口开全后不主张停药。尽量不侧切,如果侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管(分娩后宫缩痛仍然让人难以忍受),硬膜外分娩镇痛方法,硬膜外分娩镇痛流程：,1由病人提出申请，产科医师或有经验的助产士经检查无禁忌症者（产科方面为主）通知麻醉科医师； 2麻醉医师经复核无禁忌症（麻醉方面为主）后，与家属谈话签定麻醉同意书； 3麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道； 4规律宫缩开始时即可实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉医师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管；,硬膜外分娩镇痛流程：,5麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察30分钟可暂时离开患者，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉记录单中，并入病历。 6产科医师和助产士严密观察产程,主张全程胎心监护（进入活跃期必须） 7术后24小时内麻醉医师对病人进行访视,产房需配备的抢救用品及监护设备：,1氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、监护仪（包括ECG，BP，SPO2） 2常用麻醉药,麻醉急救药物及常用急救药物(升压药要稀释好备用) 3麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等（每天检查，要在正常使用状态） 4麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）,无痛分娩专用器具（穿刺包）,无痛分娩专用器具（镇痛泵要有一定的流速 5-10ml/h）,硬膜外分娩镇痛禁忌症：,麻醉方面： 1）中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者； 2）全身化脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；（白细胞计数2万） 3）凝血机制障碍及全身肝素化者 4）血小板小于90万者，血红蛋白低于70g/L,5）脊柱外伤、畸形、穿刺点标志不清者； 6）椎管内肿物和其它病变或经过多次重复穿刺注药者； 7）癔病、情绪特别紧张不合作者；,硬膜外分娩镇痛禁忌症：,麻醉方面：,硬膜外分娩镇痛禁忌症：,产科方面： 1）产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者 2）多胎妊娠； 3）潜伏期末，羊水二度以上污染者，并胎心有变化； 4）产前出血未查明原因者 5) 产妇拒绝,行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：,1.将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路 2.经硬膜外导管注入2%利多卡因或3%氯普鲁卡因15-20ml。 3.如果硬膜外导管脱落可再行椎管内麻醉穿刺 4.如果经硬膜外导管推注足量局麻药后仍然不能满足手术要求，立即改为全身麻醉（硬膜外足量局麻药时最好不要再做腰麻，有导致平面过高和全脊麻的危险）,剖宫产全身麻醉注意事项及用药,要关注产妇是否饱胃：禁固体食物8小时，禁水2小时。不符合者均为饱胃 禁食完全者可以静脉全麻或喉罩全麻，未完全禁食者气管插管全麻，提前面罩吸氧，快速诱导，不用面罩加压供氧 产科医生消毒铺巾后开始给麻醉药 胎儿娩出前：镇痛药（瑞芬100ug或曲马多200mg），丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg，诱导。维持丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入。 胎儿娩出后：舒芬太尼20-30ug静脉注射,硬膜外分娩镇痛是否会延长产程？,已有大量临床研究证实，选用合适的局麻药浓度可产生良好的硬膜外分娩镇痛效果，但不影响子宫收缩和产程进展 由于良好的镇痛，产妇精神放松，有时可加快产程，特别是第一产程,是否会引起并发症,硬膜外分娩镇痛并发症： 1.低血压10% 2.呼吸抑制发生率为零 3.脊神经损伤（如果产妇没有器质性病变1-2周可恢复） 4.全脊麻和局麻药中毒（如果每步都按规范操作，是不会发生的）,脊神经损伤常见原因,产妇腰椎生理弯曲的改变 胎头下降对组织神经的压迫 分娩体位对神经的牵拉,脊神经损伤由麻醉引起（0.1%）常见原因,穿刺损伤 置管损伤 药物配制时混入眼睛看不到的杂物 硬膜外用药不规范 高浓度局麻药,1.穿刺点一定在L3-4，穿刺时避开宫缩期 2.检查穿刺部位无异常情况（骶尾部明显凹陷、有少量毛发、局部脓疥等） 3.消毒要严格：戴手套、皮肤消毒、抽药加用过滤器，整个过程严禁污染 4.最好选用软硬膜外导管，可减少误入血管和神经损伤的机率 5.规范用药，用毒性最低局麻药、用最低有效浓度,椎管内麻醉注意事项,特殊硬膜外导管(软而有弹性),脊神经症状治疗（各种原因引起的）,早期发现（12小时之内）立即给予甲泼尼龙琥珀酸钠针（甲强龙）10-30mg/kg,30分钟缓慢静注，一般一次就明显好转，可连用三天，或地塞米松10-20mg/天静脉注射，连用三天 如果三天后仍有症状，后续治疗：甲钴胺、神经节苷脂、鼠神经生长因子等营养神经药物加上针灸、理疗、功能锻炼,硬膜外分娩镇痛会影响胎儿新生儿吗？,无痛分娩所用药物浓度是剖宫产的十分之一，还是经硬膜外给入，经过胎盘的药物量可以忽略不计，所以药物对胎儿新生儿无影响 自由体位（侧卧位）待产可避免低血压发生 胎心监护可及时发现胎儿异常情况,让无痛分娩效果更好的一些细节（很重要）,硬膜外导管：选好管子，置管前硬膜外5ml生理盐水 第一次给药一定达到完全无痛 自由体位待产（尽量少平卧位） 尽量晚些上产床 要有补救措施（硬膜外效果欠佳时可给一些静脉镇痛药） 麻醉医生24小时在产房,再次强调,无痛分娩是以病人需求为主的人性化医疗，只要有规律宫缩 有疼痛均可实施 与宫口开大程度无关 第二产程：今年年初美国产科医师协会最新指南：初产妇，有硬膜外镇痛的，产程