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文档简介

2016年上半年护理不良事件分析,外一科,重点内容,1.护理不良事件定义、分级、分类 2. 2016年护理不良事件汇总情况 3.代表性护理不良事件具体分析 4.护理不良事件防范措施,一什么是护理不良事件？,护理 不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。,护理不良事件分级,0级：事件在执行前被制止。 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,2016年上半年护理不良事件分析,2016年16月共发生护理不良事件10例，其中管道滑脱10例，输液反应1例，坠床1例，压疮1例，药液外渗1例 。,2016年上半年护理不良事件分析,2016年上半年护理不良事件分析,A班7例占70%，N班3例占30%。,2016年护理不良事件分析,责任者中其中N3护士4例占40%，N2护士5例占50%，N1护士1例占10%。,2016年上半年护理不良事件发生最多类别:管道脱落,管道脱落：主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管等。而我科室导管脱落主要是胃管和尿管。,管道脱落不良事件分析,管 道 滑 脱 原 因 分 析,护士因素,责任心不强,管道放置固定不当,健康宣教部到位,保护性约束不到位,交接班不仔细,巡视力度不够,家属因素,病人因素,难以耐受，自行拔管,意识不清，躁动不安,知识缺乏，拒绝置管,知识缺乏,守护不到位,缺乏耐心,其他,置管时间长,材质差,严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。 责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂防管道滑脱标识。 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行肢体约束。 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效果。 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方式。 对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管借口处是否衔接牢固，进行各种护理操作时，注意避免牵拉 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士 护士长组织护士学习并考核管道的
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