肿瘤合并乙肝时临床治疗的思考.ppt

肿瘤合并乙肝患者临床治疗中的问题,病例1：姚某，女，42岁，系“宫颈鳞癌B 期（外生型） 慢性乙型肝炎 腹水形成”患者，入院后行根治性放疗，以及同步PF方案化疗，化疗后患者即ALT/AST持续升高，短期内出现消化道出血、肝性脑病、黄疸，最终导致死亡。,病例2：张某，女，48岁。系“宫颈鳞癌a1期 慢性乙型肝炎”患者，因不能手术入我科根治性放疗。入院时即存在发热，给予抗感染对症治疗，体温一度降至正常。盆腔外照射剂量达DT24Gy/12f时再次出现高热，血培养结果提示大肠杆菌感染，请传染科会诊后考虑自发性腹膜炎，停止放疗，继续传染科对症治疗。,乙肝病毒 乙肝五项 目前常用抗病毒药物 肝炎合并肿瘤患者，化疗时注意哪些？,乙肝病毒：HBV属嗜肝DNA病毒科 ，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。,2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,HBV是血源传播性疾病，主要经血、母婴及性接触传播。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 。,意外暴露后HBV预防 1血清学检测 应立即检测HBV DNA、乙肝五项、ALT、AST，并在3和6个月内复查。 2主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG （乙肝免疫球蛋白）200-400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 ，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 。,乙肝五项,HBsAg：是乙肝病毒的外壳物质，本身没有传染性。阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在。 HBsAb：是HBV自然感染人恢复期出现的抗体，此时HBsAg自然消失了。它的存在提示人对乙肝有了抵抗力。我国有27.42%的人口有此抗体。 HBeAg：产生于病毒内部，可分泌血液中，e抗原阳性提示病毒有活动，乙肝病毒复制速度很快，而且是具有传染性的指标。 HBeAb：是人体针对e抗原产生的一种蛋白物质，阳性结果提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段。但另一种情况可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中无HBeAg，但可产生抗一HBe，出现这种情况就需要查HBVDNA来判定是否还有病毒存在。 HBcAb：分IgM和lgG两种：抗HBcIgM阳性提示病毒活动，有传染性;抗HBcIgG阳性提示为以往感染，无传染性，不需抗病毒治疗。,临床诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。 慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎；乙型肝炎肝硬化；携带者；隐匿性慢性乙型肝。,慢性乙型肝炎,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,携带者,1慢性HBV携带者 HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI） 4。,哪些病人需要进行抗病毒治疗？,抗病毒治疗的一般适应证 .HBeAg阳性、HBV-DNA105拷贝/ml，或HBeAg阴性、HBV-DNA104拷贝/ml； .肝功检测：ALT2ULN；肝功正常或ALT2ULN者，但肝组织学显示KnodellHAI4，或炎症坏死G2，或纤维化S2； .影像病理学检查：影像学检查提示肝脏出现明显硬化的，且检测乙肝病毒病毒量DNA强阳性者；年龄在40周岁以上且肝活检发现存在中或重度肝组织炎症或纤维化的患者。 符合上述+，或的条件的，建议及时采取以抗病毒为主的治疗。,目前常用的抗病毒药物 干扰素：普通干扰素a（2a，2b和1b） 聚乙二醇化干扰素a（2a和2b） 核苷类似物：拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定,我们需要做些什么？ 治疗前相关指标基线检测: 肝肾功能、乙肝五项、HBV-DNA定量、血常规、心肌酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。 治疗过程中相关指标定期监测: （1）生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。,化疗中的注意事项,肿瘤合并慢性乙肝患者，抗肿瘤治疗前需调整肝脏功能，进行HBV-DNA定量，必要时需先给予抗病毒治疗； 抗病毒可采用干扰素以及核苷类似物，但是对于同时伴有肝硬化、糖尿病、心脏病患者，干扰素禁用；,化疗禁忌症,黄疸； 肝性腹水（可应用生长抑素治疗）； ALT、AST100u/ml； HBV-DNA103拷贝/ml。 ALT、AST100u/ml， HBV-DNA103拷贝/ml时可以给予化疗，但需同时给予保肝对症治疗。,临床需注意的小细节,营养支持：葡萄糖200g/日；热量2kcal/日，同时注意补充复合维生素； 单