心脏骤停与心肺脑复苏.ppt

心脏骤停与心肺脑复苏,概念,我国SCD的发生率为每年41.8410万，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。,病因,心脏,心脏,心肌损伤,呼吸,代谢 电解质紊乱：低钾血症、高钾血症、低镁血症、高镁血症、低钙血症,中毒,病理生理机制,机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢,心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断,全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降,胸泵理论,心泵理论,复苏期,复苏后期,心脏骤停综合症（PCAS）：定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍和衰竭。,脑损害,心肌损害,缺血再灌注性损伤,心脏骤停综合征pcas,心脏骤停的表现,典型三联症：突发意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失。,心电图表现,SCD心电图表现：,QRS波、ST段、与T波完全消失，代之以大小不等、极不匀齐颤动波,脉搏消失的室性心动过速,SCD心电图表现：,Company Logo,病史及体征,复苏中注意向家人、目击者和急救人员询问发病过程。 有助于判断发病原因和预后 包括：发病时是否被目击、发生时间、当时状态、服用药物、开始复苏时间、初始心电图、已采取的急救措施。 查体的意义：1.检查气道是否通畅，有无异物； 2.寻找心脏骤停的依据； 3.动态监测有无复苏引起的并发症。 查体必须保证CRP不受影响的前提下进行。,复苏的有效性监测,包括,冠状动脉灌注压（CPP）,：是主动脉舒张压和右房舒张压的压差。 CPP的高低决定心肌的血流量多少。 CPP15mmHg是复苏成功的必须条件。 （有创）,中心静脉压血氧饱和度 （ScvO2）,：是指复苏过程中机体氧耗、动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度相对不变。 ScvO2能直接反应心排血量。 ScvO2正常波动于60%80%，如40%，则自主循环恢复机会甚微。（有创）,呼气末 CO2分压（ETCO2）,：可作为心肺复苏中反应心排量的可靠指标。 ETCO2与冠状动脉灌注压、脑灌注压变化呈正相关。 ETCO210mmHg提示预后不良。 (无创、简便、灵敏）,心肺复苏术,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation）：为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。,初级目标：自主循环恢复。 次级目标：减少神经系统的损害。 终极目标：出院存活率。,心肺复苏的意义,CPR开始时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,4-6分钟是医学上称之为的救命 “黄金时刻”,心肺复苏的发展史,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,基础生命支持（BLS）,对于施救顺序，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时，30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸,教材,指南,生存链的变化,教材生存链,新版指南：生存链一分为二 院外急救体系 院内急救体系,基础生命支持（BLS）,生存链一分为二,基础生命支持（BLS）,6、人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,5仰头抬颏,3.放平患者心脏按压,1判断,心肺复苏流程,一.判断现场环境是否安全,成功第一步,心肺复苏流程,二.判断意识及呼吸。,拍打双肩，靠近双耳大声呼喊：喂！喂！ 检查呼吸，同时暴露胸腹部皮肤，观察患者有无胸腹部起伏。 当判断无呼吸或仅有叹气样呼吸时立即求助EMSS，并立即开始CPR,心肺复苏流程,三.摆放体位，检查脉搏,1.仰卧位，暴露胸腹部 2.翻身时整体转动，保护颈部 3.置于地面或硬板床 4.救护人跪于病人右侧 5.与患者肩部平行,触摸颈动脉搏动： 数数1001 1002 1003 1004 1005 1006 中、食指横放颈部中央，旁开2指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处（向气管一侧轻按滑动23cm,时间8秒）,心肺复苏流程,四：胸外按压,深度56cm,1.按压部位：乳头连线与胸骨交界处 2.按压通气比30:2，每周期为5组 3.两人以上CPR时，每隔2分钟交替做CPR，提高按压质量和频率 4.按压频率100-120次/分 5.尽量减少中断按压时间，中断按压时间10秒。,（教材）以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。 2015指南：对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。 按压深度：,按压速率：,（教材）成人胸骨应至少按下5cm。 （最新指南）在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5cm的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大6cm,开放气道及人工通气,1.开放气道方法,仰头抬颌法,托颌法,BLS,人工通气注意的问题：,电除颤,先做5组CPR在使用除颤,心室颤动或无脉性室速时 立即除颤再做5组CPR,双向波除颤能量120J 双向切角指数波150-200J 单向波除颤使用360J,电除颤是终止心室颤动的有效方法,尽早进行CPR和使用除颤,电极位置正确放置 点击时所有人员不要接触患者身体,小儿心肺复苏,小儿心肺复苏特点,解剖学特点,心脏骤停的特点,生存链特点,1.头部与身体的比例：枕凸明显，容易使头部前屈；颈部短、圆，不易触及颈动脉搏动。 2.气管软骨软弱：易造成气管塌陷；咽部软组织松弛、舌体大，易后坠阻塞气道。 3.环状软骨气道最窄：气管插管市不可用力。 4.婴儿会厌柔软。,小儿心脏骤停多因呼吸功能障碍或心血管功能恶化的结果，多是继发性的。 注重呼吸支持，改善缺氧，心脏复苏较成人复苏时间更长。,1.预防心脏停搏 2.早期有效心肺复苏 3.快速求救EMSS 4.早期高级生命支持,小儿基本生命支持,仰头抬颌法,托颌法,判断自主呼吸,口对口人工呼吸，先吹气2次，每次约1秒，潮气量以胸廓抬起为度,1.双掌按压法：适用于趁人和8岁以上。 2.单掌按压法：适用于18岁的小儿。 3.平卧双指按压法：一手置于后背，另一手食指、中指置于乳头连线下方。 4.单掌环抱按压：适用于新生和早产儿 5.双手环抱按压法：如图。, 小儿胸外按压深度大致为胸廓厚度的1/3-1/2为宜。 频率为100次/分。 按压与通气比值，单人30：2，双人为15:2。,高级心血管生命支持,人工气道与机械通气,机械通气,气道管理,保持导管通畅 导管保护 导管套囊维护,复苏药物的应用,CPR-检查心律-给药-电除颤,静脉途径 气管途径 骨髓途径,复苏药物的选择,肾上腺素,血管加压素,1.胺碘酮：对CPR、电除颤、血管加压素无反应的VF/VT，首选胺碘酮。 2.利多卡因：作为无胺碘酮的替代药物。 3.镁剂：能有效终止尖端扭转型室性心动过速。,小儿用药,包括,1.给药途径,：首选静脉给药。 复苏时静脉穿刺失败3次或时间90秒，为建立骨髓通路的指症。,2.肾上腺素,用法：1:10 000肾上腺素溶液，0.01mg/Kg静脉注射，5分钟后重复。 气管内给药为0.1mg/Kg,3.碳酸氢钠,使用指症：pH7.20，严重肺动脉高压，高血钾。 足够通气状态下，肾上腺素给药后效果不佳科考虑使用。,特殊情况下的心肺复苏,妊娠,淹溺的BLS,水中救起:注意自身安全，不必常规颈部固 定 人工通气：适当清除异物，不必常规清除水分 胸外按压：2010指南要求先按压，后启动救援，一般不在水中按压 其他情况处理:低温治疗，呕吐物清除，脊髓损伤的搬动,电击和雷击,电击（electric shock）和雷击 （lightning strikes） 首位死因：电流直接作用于心肌导致室颤或心室静止 次位死因：呼吸停止和缺氧性心脏骤停 电流经过头部抑制延髓呼吸中枢 触电时破伤风样膈肌和胸肌的强直抽搐 长时间的呼吸肌麻痹,电击和雷击的BLS,确认急救现场安全，自身无受电击的危险 迅速评估患者呼吸、循环状况 无呼吸和脉搏，立即CPR，启动EMSS，尽早电除颤。注意CPR时间可能比一般要求的要长(即不要轻易放弃) 处置复合性外伤 头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动 去除燃烧的衣饰，避免进一步烧伤等,低温、保温和复温,低温（尤其30）时，心脏对药物、起搏刺激和除颤反应性明显下降，因此救治原则是在积极处理低体温的同时进行CPR。 保温：除去湿衣，避免暴露于低温环境。 复温:根据患者有无灌注心律和体温下降程度选择复温措施。 按患者中心体温将体温下降程度分为： 轻度低体温（34）； 中度低体温（3034）； 重度低体温（30）。,复温方式,复温方式： 被动复温：覆盖保暖毯或置于温暖环境 主动体外复温：通过加热装置 如热辐射、强制性热空气通风、热水袋等 主动体内复温：多为有创性技术复温 如加温加湿给氧（4246）、加温静脉输液（43）、腹腔灌洗、食管复温导管和体外循环等,复温方式的选择,复温方式的选择： 有灌注心律的轻度低体温者 被动复温 有灌注心律的中度低体温者 主动体外复温 重度低体温和无灌注心律心脏骤停者 主动体内复温,低温的BLS,未出现心脏呼吸骤停，重点复温 一旦出现心脏呼吸骤停，CPR与复温同等重要 人工通气尽可能予加温（ 3234 ）加湿氧气面罩通气 低温时除颤效果差，中心体温30时，VF立即除颤一次，如仍VF，则继续CPR与复温，等30以上再除颤 应积极CPR同时将患者转运至有复温设备和条件的医院救治,创伤,创伤致心脏骤停的原因（复苏成功率极低） 气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧 心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤 严重头部创伤影响生命中枢 张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降 大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍 低温环境下的损伤，继发全身严重低温,创伤的院前现场急救（BLS）,重点是安全地解救患者、妥善固定后迅速将患者转运到能进行确定性创伤救治的医疗中心。 创伤致心脏骤停的患者，应立即CPR，并一边持续CPR，一边尽快转运至能作决定性处置的医院 救护车上应掌握时机电除颤 开放气道，适时气管插管和静脉输液，但以不延误转运为前提 尽早诊断和处理创伤导致心搏骤停的原因 如低氧、高钾血症、低温、张力性气胸、心脏压塞等 遇到多个严重创伤患者，注意抢救优先次序,妊娠,孕期心脏骤停 2015（更新）：治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力 2015（更新）：当孕产妇发生不可存活的创伤，或无脉搏时间延长时，即对孕妇做复苏抢救显然无效时，必须马上实施濒死剖宫产(PMCD)。如果孕产妇自主循环未恢复，则可在孕产妇心脏骤停出现，或复苏抢救开始后4分钟时考虑进行PMCD,妊娠,必须尽力抢救母亲和胎儿两个生命，同时要考虑孕妇孕产期生理改变的因素。 正常妊娠时孕妇心排量、血容量增加50% 孕20周、仰卧位时，子宫压迫内脏血管，回心血量减少，心排量下降25% 孕妇体内激素水平的改变，使胃食管括约肌松弛，增加反流的发生率,妊娠,危重症孕妇预防心脏骤停措施 左侧卧位 吸入纯氧 建立静脉通路并静脉输液 积极处理可能引起孕妇心脏骤停的可逆因素,妊娠的ALS,孕妇激素水平改变可以促使胃食管括约肌松弛，增加反流发生率 由于膈肌抬高，胸外按压可取胸骨中间稍上部位 气管插管时也应按压环状软骨，以防止误吸 因孕妇可能存在气道水肿，选用的气管导管内径应较通常所用的小0.5 1.0mm 应考虑是否有必要行急诊剖宫产手术，且急诊剖宫产手术应尽量在孕妇心脏骤停不超过5分钟内实施,气道异物的阻塞与处理,Company Logo,诱因,预防,2、异物大小、形状及停留时间： （1）不完全性阻塞：远端肺叶出现肺气肿 （2）完全性阻塞：阻塞性肺不张。病程较长时 可并发支气管肺炎和肺脓肿。,解除气道异物梗阻,腹部冲击法,自行腹部冲击法,胸部冲击法,小儿气道异物处理,对意识丧失的解除方法,拍背/冲胸法,卧位腹部冲击法,1.可试用手清处口咽部可见异物。 2.注意头部摆放位置和气道开放。 3.Kelly钳，环甲膜切开术。 4.异物去除后继续行胸外按压。,小儿气道异物处理,怀疑小儿气道异物梗阻时，如患儿咳嗽有力，应鼓励连续自主咳嗽，以咳出异物。 当患儿咳嗽无力或呼吸困难明显时，应立即采取解除气道梗阻措施。,1.拍背/冲胸法,2.Heimlich手法及卧位腹部冲击法,同成人,脑缺血损伤与脑复苏,脑复苏：是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治 措施。,细胞性脑水肿,血管源性脑水肿,1.能量代谢障碍 2.神经细胞损伤 3.细胞损伤的最终环节,脑血流与代谢异常,脑占体重的2%，却消耗机体20%的氧和糖。 脑功能维持极度依赖脑血流量（CBF）。 安静时，CBF约为750ml/min，约占心输出量的15%。 CBF取决于脑的动、静脉压力差和脑血管的血流阻力。 脑灌注压维持在80100mmHg，使CBF保持稳定。 平均动脉压