重症肺炎的诊断与治疗病历.ppt

,重症肺炎,JELLYYO,患者，女，60岁 主诉：咳嗽咳痰气促5天。 现病史：缘患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，量多，难咳出，胸闷气促，恶心欲呕，伴发热恶寒，当时未测体温，咽痛，头晕乏力，胸闷心悸，自行口服感冒药（具体药物不详）后症状未见明显缓解，仍有胸闷气促不适，遂于今日至我院急诊就诊，查血常规(末梢血)：白细胞计数11.4*109/L，中性粒细胞计数9.5*109/L，中性粒细胞比值82.9%。门诊以“肺炎”收入我科进一步治疗。入院症见：神志清晰，精神疲倦，咳嗽，咳白色粘痰，量多，易咳出，胸闷气促，伴发热，无恶寒，咽痛咽干，头晕乏力，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠差，小便正常，大便2天未解，体重无明显变化。,既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。 查体：T:36.4，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg 神志清晰，精神疲倦，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢无水肿。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。,入院诊断： 中医：风温肺热病 痰湿蕴肺证 西医：1.双肺肺炎 2.高血压病3级 很高危 3.高尿酸血症 4.股骨骨折术后,治疗,左氧氟沙星抗感染 氨溴索注射液静滴及雾化祛痰 阿司匹林肠溶片抗血小板聚集 阿托伐他汀予冠心病二级预防 雷贝拉唑肠溶片预防应激出血 氨氯地平及缬沙坦氢氯噻嗪控制血压,次日09：30，患者如厕后胸闷气促明显，觉心慌，伴头晕乏力，恶心欲呕，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无发热恶寒。查体：意识模糊，精神疲惫，双肺听诊闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：床边心电图未见明显心肌缺血异常。 血常规(静脉血) WBC 9.3*109/L，NEUT 7.7*109/L，NEUT% 82.5%；糖、肾功能六项 GLU 7.38mmol/L，URCA 434.0umol/L，CREA 53.3umol/L；C反应蛋白209.0mg/L；心梗二项：肌钙蛋白0.04ug/L，肌红蛋白102.10ug/L；降钙素原 3.21ng/ml；凝血功能未见异常。 呋塞米10mg 静脉注射利尿减轻心脏负荷；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射减轻炎症渗出；0.9%氯化钠注射液50ml+氨茶碱注射液0.25g 持续微量泵8ml/h泵入解痉平喘；,床边胸片：慢性支气管炎； 床边彩超：胆结石、脂肪肝； 患者夜间出现尿量少，血压降低，给予补液，多巴胺持续泵入维持血压治疗。,亚安培南西司他丁 1g q8h 静滴 5天； 降阶梯治疗： 左氧氟沙星 0.2g q12h； 头孢曲松 2g q12h； 痰培养查见：白假丝酵母菌； 氟康唑200mg qd；,关键点,有效的抗感染；（降阶梯治疗） 痰培养-真菌； 液体复苏； 维持血压，,CAP诊断标准,1.发热。 2.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。,5.胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,4.WBC10109/L或4109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。,3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。,重症肺炎,是严重的中毒症状或有并发症的肺炎； 是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎； 占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点； 中医：“风温肺热病”、“肺炎喘嗽”。,重症肺炎的分类,社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎,病史,既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其他疾病史； 如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素等。,临床表现,（1）症状：寒战、高热，体温波动在3840之间。 伴有咳嗽、胸疼，与呼吸有关。 咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌； 黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌； 绿色痰提示绿脓杆菌。 （2）体征 1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。 2）胸部体征： 肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。 胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。 心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；及心包炎体征，如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。 腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。,辅助检查,（1）血常规 白细胞计数可达20-30109/L ，中性粒细胞增至80%以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。 老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。 （2）痰 涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。 （3）血液检查 血培养可分离出致病菌。 支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。 （4）X线检查 可见大叶阴影或肺段片状阴影。,细菌：肺炎链球菌（30-70%）、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。 非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。 病毒：流感病毒等。 真菌。,SCAP的病原体,诊断标本的采集,常规痰液采集应该以清晨为佳，清晨痰量多，同时含菌量较大； 嘱患者用清水漱口3次，以清除口腔浅表固有的定植菌； 指导患者深咳以采集气管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物； 标本置于专用痰培养杯送检。,痰标本的正确采集（自然咳痰）,痰培养标本,取新鲜痰,2小时内送检 或4C0下保存24h,合格标本？,结果判断,确诊为致病菌,肺炎常见的X线表现和相关病原菌,肺叶或肺段实变： 肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、其他革兰氏阴性杆菌。 有空洞的浸润影：（多个时）金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌。 浸润影加胸腔积液：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、化脓性链球菌。 多种形态的浸润影：肺炎支原体、病毒、军团菌（斑片状或条索状）。 弥漫性间质浸润影：军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫。,诊断标准,全身炎症反应 SIRS,对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列2种状态 T 38和90次/min R 20次/min，或PaCO21.2109/l，或10,脓毒症(Sepsis) 对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变 脓毒性休克(Sepsis shock) 脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常,诊断标准（中华医学会呼吸病学分会 ）,（1）意识障碍； （2）呼吸频率30次/分，PaO260mmHg，PaO2/FO2300，需行机械通气治疗； （3）血压90/60 mmHg； （4）并发脓毒症休克 （5）胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%； （6）少尿，尿量20ml/h，或80ml/h，或急性肾衰竭需要透析治疗 符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。 （肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗者）,重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ）,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补液,符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,治疗原则,（1）抗菌素治疗 （2）对症支持治疗 （3）感染性休克的治疗 补充血容量 纠正酸中毒 肾上腺皮质激素 血管活性药物 注意心肺功能,新方案：“降阶梯治疗”策略：,抗感染治疗,传统治疗方案“升级治疗”： 先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素； 治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素。,先用强有力的抗生素治疗； 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素。,第一阶段：初始经验性抗菌治疗： 经验性用药是指己发生感染，但未明确病原体时的治疗用药。,第二阶段：初始治疗后根据细菌培养和药敏试验结果； 换用相对窄谱抗生素。,无铜绿假单胞菌危险,推荐方案：-内酰胺类(头孢噻肟、 头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类,伴铜绿假单胞菌危险,推荐方案：抗假单胞菌-内酰胺类 (头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南) 静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类+ 大环内脂类,感染性休克的治疗,控制感染,推荐在感染性休克确诊后尽早开始（1 h内）静脉使用有效的抗菌药物治疗。 推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物。 对感染性休克患者，建议经验性联合治疗不超过35d。一旦病原菌的药敏确定，结合患者临床情况降级到最恰当的单药治疗。,容量复苏,容量复苏的原则：感染性休克早期，患者均有血容量不足，根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度。推荐晶体为主，有利于防止胶体从血管渗漏导致肺水肿和心力衰竭的发生。低蛋白血症患者推荐白蛋白。,需要强调的是，容量复苏应考虑疾病需要，以及患者心血管的顺应性，心血管顺应性差时（如心力衰竭或肾功能衰竭时），能导致基础疾病加重，输液速度不宜太快。,准确记录出入量,出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、出血量、创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。 入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等，用量杯准确测量出入量并记录，作为补液的参考值。 监测CVP，每小时1次，维持8-12 mmHg。,血管活性药物,治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细胞的功能与代谢。目前，合理应用血管活性药仍是休克基础治疗之一，其中以多巴胺和去甲肾上腺素为常用。,多巴胺,多巴胺属于儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素前体，既可激动受体和受体，还可激动多巴胺受体。 药理作用是肾上腺素能受体激动效应和外周多巴胺受体激动效应，并呈剂量依赖性。 多巴胺静脉内应用，常用剂量220g/（kgmin），14 g/（kgmin）时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用； 510g/（kgmin）时主要兴奋受体，可增加心肌收缩力和心输出量； 1020g/（kgmin）时受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加，更大剂量则减少内脏器官血流灌注。,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素主要作用于受体，而刺激心脏1受体的作用轻微，对2受体几无作用，与肾上腺素相比，其血管收缩效应突出，正性肌力效应较弱，并反射性地引起心率减慢。 临床应用主要是其升压作用，对心排血量的影响取决于血管阻力的大小、左心室功能状态以及各种反射的强弱。 静脉输注时在0.11g/（kgmin）剂量范围内，能有效提升平均动脉压，而在剂量1g/（kgmin）时，其导致炎症、心律不齐、心脏毒副作用变得突出和明显。,其他,呼吸功能支持：氧饱和度不稳定时，或难以纠正的酸碱平衡紊乱，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，维持生命体征，保证全身各组织器官氧的供给。 肾功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）和间断血液透析对严重感染导致的急性肾衰竭患者的效果相当。,消化系统功能支持：预防应激性溃疡。有出血危险因素的感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防SU，可减少上消化道出血发生率。 内分泌功能调节：目标血糖上限10.0 mol/L。推荐应该在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生。当连续2次血糖水平10.0 mmol/L时，