导管消融治疗房颤进展黄从新.ppt

导管消融治疗房颤进展,黄从新,0904南方会议,消融CFAE的效果？,CFAE与房颤起源,中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边CFAEs，中央的驱动灶仍然存在,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（1）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，电位“碎裂”度逐渐增加,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（2）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B区较A区规整，C、D区电位“碎裂”，E区则出现传导阻滞,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（2）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B 、C、D区较规整，E区则出现传导阻滞，电位“碎裂”,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,CFAE本质是激动扩布的结果 CFAE的产生与DF有对应关系，但二者在空间上的关系变化多端 消融CFAE不一定消除了DF区 那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨,消融CFAE实践后的思考,30例,未达PV隔离 消融CFAE 随访10M,30例复发,重复Ab并标测,29例（97%）,83 根PV标则到局灶驱动 其中63根PV（76%） 初次未干预PV,消融CFAEs后复发的原因,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,初次消融CFAEs，LIPV处未消融,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率 右图：电传导规整度（RI）变化。电活动由DF区向外扩布过程中， 规整度逐渐降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE,kalifa et al. Circulation, 2006, 113: 626-633,CFAEs的产生,CFAEs与房颤起源,CFAE是DF区快速电活动扩布的结果 房颤的真正起源可能在DF区？ 电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？,44例,阵发性25例,持续性19例,24个部位行双极标测,间隔部 PV前庭 后壁 前壁 顶部 左心耳 基底部,79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%,下壁,CS 心耳内,二尖瓣 环后壁,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点,(1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 顶部 (5)间隔部 (6)二尖瓣环后部 (7)前壁 (8)左心耳,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，CFAE持续时间显著延长 与阵发性房颤相比，持续性房颤PV前庭以外的CFAE显著增多 持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤,阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布的差别 16例房颤，平均59.3岁 阵发性6例，持续性10例 标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PV,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异；持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效,成功率90,Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2008, 19, 613-620,67 例,阵发性42 例,持续性25 例,消融CFAE时 20AF终止,随访一年,成功率68,消融CFAE时 80AF终止,提 示,与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多 持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心房的CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致 消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但消融的关键部位可能是DF,不同消融术式的 比较研究,房颤靶点的变更,右心房,左心房,肺静脉,左心房,左、右心房,神经节丛,针对肺静脉起源的消融方法,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 2% in experienced, high volume centers,肺静脉隔离的必要性,77例持续性房颤,23例,54例,CFAEs消融,CFAEs消融PVI,随访1310月,2（9）成功,22（41）成功,Estner et al.EUROPACE,2008,8,肺静脉外的异位兴奋灶,主要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口，SVC、右心房游离壁、右心耳等,针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和/或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的 对于肺静脉以外的起源点的消融应引起高度重视,PV隔离实践后的思考,针对基质的消融策略,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步骤增加，成功率逐步提高,144例长期持续性房颤 至少使用2种AAD维持窦律失败 AF持续1年 随机分成三组 CPVA 环肺静脉消融 47 例 PVAI 肺静脉前庭隔离 48 例 CFAEs+PVAI （先消融CFAE， 49 例 若不能终止房颤， 则加做PVAI）,Elayi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664,术中：单纯CFAE消融未能终止房颤 随访16月 成功率 首次消融 CPVA 11，PVAI 40， CFAEs+PVAI 61 再次或加抗心律失常药物 CPVA 28，PVAI 83， CFAEs+PVAI 94,Elayi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664,术后随访16月，CFAE+PVAIPVAICPVA,PVAI优于CPVA 单纯CFAE消融未能终止房颤 CFAE+PVAI最优,Elayi CS. Heart Rhythm, 2008; 5: 1658-1664,结 论,导管消融与药物治疗 比较研究,Sinus rhythm can be maintained long term in the majority of patients with chronic atrial fibrillation by means of circumferential pulmonary-vein ablation independently of the effects of antiarrhythmic-drug therapy, cardioversion, or both. The maintenance of sinus rhythm is associated with a significant decrease in both the severity of symptoms and the left atrial diameter. 大部分慢性房颤患者经环肺静脉消融后，可长期维持窦性心律，而不需要使用抗心律失常药物和/或电复律。维持窦性心律可显著减轻症状和减小左房内径,消融与药物的比较,Oral H, Pappone C. N Engl J Med 2006; 354: 934-941,PVI is a feasible firstline approach for the treatment of selected patients with symptomatic AF. Ablation to cure AF may become the treatment of first choice in appropriately selected patients with AF.,Natale A. JAMA. 2005;293:2634-2640,消融与药物的比较,肺静脉电隔离可作为部分有症状房颤患者的一线治疗方法 对于适当的房颤患者，消融治疗可作为首选方法,A4 研究,112 例PAF，均服用至少1 种AAD治疗无效 平均年龄(51.111.1) 岁 随机分为导管消融组(n=53)和AAD 组(n=59) 导管消融组可接受3 次的消融，均进行肺静脉隔离，并由术者根据情况决定是否行肺静脉外消融 AAD 组使用的药物包括胺碘酮、奎尼丁、丙吡胺、氟卡尼、普罗帕酮、西苯唑啉、多非利特及索他洛尔等 术后91天365天随访,Jais P, Circulation, 2008, 118:2498-2505,A4研究,导管消融比AAD显著减少房颤发生,Jais P, Circulation, 2008, 118:2498-2505,对运动耐量的影响,经导管消融治疗房颤可改善患者运动耐量,结 论 经导管射频消融治疗房颤在维持窦性心律、提高生活质量、改善运动耐量等方面明显优于药物治疗,A4研究,导管研制,多极标测 消融导管,多极消融导管（左：全貌，右：前端消融电极部分） 该导管前端为十级环形电极，具有较好的柔韧性，可帖靠于肺静脉前庭放电，尤其对于普通导管难以到位的右下肺静脉有较大帮助,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642,体外研究：可形成连续消融径线,多极标测 消融导管,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642,消融右下肺静脉前庭,多极标测 消融导管,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642,98例患者阵发性及持续性房颤 消融369根肺静脉 所有靶肺静脉消融后PVP消失 手术时间：8429min，X线：188min 随访6月，成功率83 无手术相关并发症,Lucas V.A. et al. Heart rhythm 2008;5:1635-1642,多极标测 消融导管,一管二用，使用方便，避免频繁更换导管 成功率高，并发症少 手术时间短，曝光时间少,多极标测 消融导管,结 论,The circumferential PV approach to ablation can be safely performed in most patients with either paroxysmal or chronic AF, with high success rates that are maintained over the long term.,环肺静脉消融可安全地应用于大多数阵发性和慢性房颤患者，具有较高的远期成功率 ,Pappone C, Santinelli V. Am J Cardiol. 2005; 96:59L64L,消融带来的益处,The maintenance of sinus rhythm after circumferential pulmonary-vein ablation was a