机械通气指南解读.ppt

机械通气临床应用指南解读,三大部分(8项内容)：16项推荐意见,第一部分 人工气道的选择及管理（6） 第二部分 机械通气（3） 第三部分 呼吸机撤离和人工气道祛除（7）,2001年国际感染论坛Delphi分级标准,推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误 风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性 的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见,人工气道选择与管理（6项推荐按意见）： 经口气管插管 OR 经鼻气管插管?,推荐意见1：机械通气建立人工气道可首选经口气管插管。(D级) 经口气管插管： 1 操作较易，耐受性较差 2 管径较大，便于分泌物的清除，但对会厌影响较明显， 3 减少医院获得性鼻窦炎的发生.若短期内能脱离呼吸机 者，应优先选择经口气管插管。 （气管导管深度：22cm 刻度对准前牙。儿童可用以下公式估计插入所需深度：导管深度=12+年龄2 ） 经鼻气管插管 1 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受， 2 管径较小，导致呼吸功增加， 3 增加医院获得性鼻窦炎的机会HAP。,人工气道: 气管切开的时机,推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C级) 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。 有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，但对“早期”的确切定义没有统一。 目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后， 2周内可考虑气管切开,人工气道：气管导管气囊管理,推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力(C级) 气囊压的监测：高容低压套囊压力在2530 cmH O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压。不导致气道压迫性损伤 要注意气道压对套囊封闭压的影响，Guyton进行的一项l5例患者的前瞻临床试验表明，即使正确充盈套囊，如果Ppeak过高仍可造成气道黏膜缺血性损伤。 高容低压套囊不需要间断放气。,人工气道：持续声门下吸引,推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级) 持续声门下吸引：带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可持续声门下吸引。在长期进行机械通气的患者中，持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生，降低其发生率。多个临床随机对照试验表明，持续声门下吸引可以延缓VAP的发生，并降低其发生率，减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染,人工气道：机械通气气道湿化,推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化。(c级) 气道湿化包括主动湿化（加热湿化器）和被动湿化（人工鼻）。 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37 C，相对湿度100% 人工鼻与加热型湿化器比较，在VAP的发生率上并无差异。 存在肺部感染的患者不推荐常规应用吸痰前滴入生理盐水的方法进行气道湿化。,人工气道：呼吸机管路之管理,推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。(B级) 呼吸机管路的更换：不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路。现有证据提示，延长更换管路的时间并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。 Kollef和Hess等的两个多中心随机对照研究提出：每7 d更换1次呼吸机管路与不更换均没有增加VAP的发生率，且可明显降低医疗费用。国内也有类似报道比较7 d与1 d对VAP发生率的影响，一致认为，频繁更换呼吸机管路会增加VAP的发生率。 虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现应及时清除。,机械通气（3项推荐按意见）：无创通气,推荐意见7：NPPV 可作为AECOPD 和急性心源性肺水肿（ACPE）患者的 一线治疗手段。(A级) 推荐意见8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。(B级) 推荐意见9：应用NPPV 12 h(短期)病情不能改善应转为有创通气。(D级),机械通气：参数（无推荐意见）,VT 的设定：通常依据体重选择512 ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整，避免气道平台压超过3O35 cmHO。 流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置为4O60 L min， 吸气时间与吸呼比设置机械通气患者通常设置吸气时间为0.8 1.2 S，或吸呼比为1.0:1.52.0； 触发敏感度调节：通常压力触发常为-0.5-1.5cmHO，流速触发常为25L/min FiO设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂 PEEP的设定：PEEP常用于以ARDS为代表的I型呼衰，PEEP的设置通常在PV曲线的低拐点(LIP)或之上2 cm HO。另外，还可根据PEEPi指导PEEP 的凋节，外源性PEEP水平大约为PEEPi的80% ，以不增加总PEEP为原则,机械通气:并发症(气管插管相关并发症) -(无推荐意见),导管易位：对侧不张，同侧气胸 气道损伤：监测气囊压力使之低于25 cm H O 能减少这类并发症。 人工气道梗阻： 气道出血 气管切开并发症,机械通气:并发症(正压通气相关并发症),通气相关肺损伤(VILI)：气压伤 /容积伤/萎陷伤/生物伤 为避免和减少VILI的发生，机械通气时应避免高V和高平台压，吸气末平台压不超过3O35 cm HzO，以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以预防萎陷伤 机械通气相关肺炎(VAP)：VAP在机械通气48 h后发生，文献报道大约28 %的机械通气患者发生VAP。 氧中毒：目前尚无FiO 为0.50引起肺损伤的证据，即可认为FiO2为0.50是安全的。 呼吸机相关的膈肌功能不全:呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。因缺乏机械通气对患者膈肌功能影响的直接证据，因此其诊断很困难。尽可能保留自主呼吸以保护膈肌功能。,机械通气:并发症(使用镇静剂与肌松剂相关的并发症),肌松剂抑制患者运动和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，导致或加重肺部感染。 部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，因此，对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂。应用肌松剂时，患者必须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂 应用肌松剂的患者，通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，患者将处于完全无通气的“窒息”状态，将威胁其生命。因此，对于应用肌松剂的患者，必须重点护理。 机械通气患者使用镇静剂时，应根据镇静方案并评价镇静效果。无论是间断还是持续静脉给药，每日均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量。机械通气患者一般不推荐使用肌松剂。,呼吸机撤离（7项推荐意见）,推荐意见10 对不能撤机的患者，应尽快寻找原因。(B级) 撤离失败原因 1 神经系统的控制：中枢驱动；外周神经 2 呼吸系统机械负荷： 呼吸系统的机械力学情况； 呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力； 代谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：血管特性和通气/血流比 3 心血管系统：心脏功能不全，缺血性心脏病 4 心理因素：焦虑和恐惧,呼吸机撤离,推荐意见11：实施机械通气的原因被排除后应开始进行撤机筛查试验。(A级) 撤机常用筛查标准 客观的测量结果 ： 1足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）； 2稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药； 3没有高热； 4没有明显的呼吸性酸中毒； 5血色素810 g/dL 6足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续的镇静剂输注）； 7稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 ：疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,呼吸机撤离,美国撤机指南的筛选要求 筛查试验包括4项内容： 导致机械通气的病因好转或被祛除。 氧合指标：PaO2FiO215O 300 mm Hg； PEEP 5 8 cm HzO； FiO 2 0.40； pH725； 对于COPD 患者：pH 7.3O，FiO 250 mm Hg。 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺510 gkg min )。 有自主呼吸的能力。,呼吸机撤离,推荐意见12：通过撤机筛查试验的患者，应行SBT(A级) 目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT（包括3 min T管试验和CPAP 5 cm H OPSV试验）。当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气： 浅快呼吸指数(RVR)应 8次min 或4 mlkg SaO2090。 3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸3O 120 min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报道，观察30 min与1 20 min的拔管成功率无差异，在SBT 阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助决策。研究发现，通过SBT 301 20 min的患者至少有77 %可以成功撤机。,呼吸机撤离,推荐意见l3：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。(B级) 拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。撤机失败常指不能中断呼吸机支持，而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。 气道通畅程度的评价：机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验) 气道保护能力的评价：患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应2 h次或更长)。在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管。,呼吸机撤离,推荐意见l4：若SBT 失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。(A级) SBT 失败常见的原因有镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。 当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1 d内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此，l d内频繁的SBT 对患者没有帮助。每日2次SBT并不比每日1次更有优势。 SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，以保证患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失败后24 h内应让肌肉休息、舒适(包括使用镇静剂)和避免并发症，而不是积极的降低通气支持水平.,呼吸机撤离,推荐意见15. 术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案(A级) 术后机械通气患者的呼吸机撤离 术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。恰当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。,呼吸机撤离,推荐意见11：实施机械通气的原因被排除后应开始进行撤机筛查试验。(A级) 撤机常用筛查标准 客观的测量结果 ： 1足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）； 2稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药； 3没有高热； 4没有明显的呼吸性酸中毒； 5血色素810 g/dL 6足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续的镇静剂输注）； 7稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 ：疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,呼吸机撤离,美国撤机指南的筛选要求 筛查试验包括4项内容： 导致机械通气的病因好转或被祛除。 氧合指标：PaO2FiO215O 300 mm Hg； PEEP 5 8 cm HzO； FiO 2 0.40； pH725； 对于COPD 患者：pH 7.3O，FiO 250 mm Hg。 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺510 gkg min )。 有自主呼吸的能力。,呼吸机撤离,推荐意见12：通过撤机筛查试验的患者，应行SBT(A级) 目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT（包括3 min T管试验和CPAP 5 cm H OPSV试验）。当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气： 浅快呼吸指数(RVR)应 8次min 或4 mlkg SaO2090。 3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸3O 120 min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报道，观察30 min与1 20 min的拔管成功率无差异，在SBT 阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助决策。研究发现，通过SBT 301 20 min的患者至少有77 %可以成功撤机。,呼吸机撤离,推荐意见l3：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。(B级) 拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。撤机失败常指不能中断呼吸机支持，而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。 气道通畅程度的评价：机械通气时，将气