心包炎.ppt

心包疾病,1,心包的二层结构,心包由外纤维层和单层的间皮细胞组成的内浆膜所构成，内浆膜层紧贴于心脏和心外膜脂肪表面，构成脏层心包，并返折衬于外纤维层内面共同构成壁层心包。,2,心包的血供,源于主动脉小分支，乳内动脉和膈肌动脉。,3,受迷走神经、左侧喉返神经、食管神经丛、星状神经节、第1背侧神经节、以及心脏、主动脉的横膈神经丛的支配。,4,心包液和心包内压,正常人心包腔内含有50 ml清澈液体，正常的心包液类似于血浆的超滤液。脏层心包是正常的心包液和疾病状态下大量渗液的源泉。哺乳动物的心包和胸膜腔之间可通过，无数直径 50u的微孔发生直接交通。 心包腔液体的引流有二条途径，即通过壁层心包引流至胸导管和经右侧胸膜腔引流至淋巴导管。正常心包腔内压力是零或负值。 正常人呼吸时胸腔内压力的变化可以传递到心包腔和心腔内。,5,急性心包炎,急性心包炎是一个由心包炎症导致的综合征，特征为胸痛、心包摩擦音和心包积液，严重者可出现心脏压塞，并且伴随一系列心电图的异常变化。,6,病 因,急性非特异性 感染：病毒、结核菌、细菌、真菌、寄生虫、立克次体，结核性心包炎是我国目前最常见的急性心包炎的病因。 自身免疫性疾病：急性风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮症、混合性结缔组织疾病等 肿瘤性疾病：肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤,7,尿毒症：未经治疗的、与血液透析有关的6放射和创伤 7药物性：盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼、阿霉素等。 滞后心肌心包损伤后综合征：心肌梗死后综合征、心包切开后综合征。 邻近器官疾病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层主动脉瘤。 粘液性水肿。,8,病理和病理生理,急性心包炎可分为纤维蛋白性心包炎和渗出性心包炎两种病理类型。 在急性期，心包的壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞渗出，此时尚无明显液体积聚，称为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，液体量由100ml至2-3L不等。,9,10,11,积液一般在数周至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体若在短时间内大量积聚则可引起心脏压塞。 心包炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。,12,临床表现,症状： 纤维蛋白性心包炎：胸骨后、心前区疼:主要症状 咳嗽、呼吸困难:呼吸困难是心包积液时最突出的症状。 全身症状 心脏压塞的症状 心包积液对邻近器官压迫的症状 全身症状,摩擦，疼痛,13,体 征 1.心包摩擦音：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。 2.心包积液的体征：250ml 心尖搏动 心浊音界 心音 心包叩击音 Ewart征:左肺受压的征象:在左肩胛骨下可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征） 3.心脏压塞体征： 体循环静脉淤血 心排出量下降 奇脉 急性心脏压塞表现为：血压突然下降或休克;颈静脉显著怒张；心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。 4.心律失常,beck三联征; 颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远,14,2012真题 29.纤维蛋白性心包炎的典型体征是 A.Ewarrt征 B.奇脉 C.心界扩大 D.心包摩擦音 E.Kussmaul征 2.提示心包积液的体征是 A.Musset征 B.脉短绌 C.Ewart征 D.Roth斑 E.Duroziez征,15,17zlzt,16,2013执业真题,17,2014真题b,18,实验室检查,常规检查 胸部X线：对渗出性心包炎有一定价值。若心 包积液少于250 ml，则X线难以检出其存在。,19,2016zlzt,20,21,心电图检查,1.ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高， 2.T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置， 3.P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低， 4.QRS低电压，大量积液时可见电交替， 5.无病理性Q波，常有窦速。,22,23,超声心动图： 可见心包增厚，室壁活动减弱，室间隔矛盾运动等，但这些均非特异而恒定的征象。 心包穿刺 血清心肌酶 心包活检,24,25,心前区疼痛 心包摩擦音 相对浊音界或心影增大 疑有心包积液时，可行心包穿刺和其他相应检查。 病因鉴别,诊断要点,26,27,2016zyzt,28,常见心包炎的鉴别及治疗,29,30,31,心包炎鉴别要点小结,化脓性心包炎-脓性积液；原发感染病灶，败血症史 结核性-血性，结核菌素试验（）；原发性结核病史 肿瘤性心包炎-多转移性肿瘤，原发性肿瘤可见间皮瘤 急性非特异性心包炎-发病前常有上呼吸道感染史 心脏损伤后综合征 -心脏手术创伤史,32,2013助理真题 87、男，20岁。低热、气促、腹胀14天。查体：心界向两侧扩大，心尖搏动点位于左侧心界侧，心音低钝。心脏各瓣膜区未闻及杂音。肝肋下3cm。胸部X线片提示：肺叶清晰，心增大。心电图:窦性心动过速，QRS波群低电压，广泛性T波低平。该患者最可能的诊断 A.缩窄性心包炎 B.肥厚型心肌病 C.急性心肌梗死 D.风湿病心脏病 E.急性心包炎,33,鉴别诊断,扩张型心肌病 充血性心衰 AMI 其他,34,一般治疗:卧床休息、营养、对症， 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性。 解除心脏压塞：,治 疗,35,2014真题a,36,预 后,AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差； 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈； 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。,37,谢谢！,38,慢性心包炎,39,慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚，心功能不受影响。 慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在。 慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组织，心包失去伸缩性。,40,结核性 化脓性、创伤性 非特异性 放射治疗、心脏直视手术 类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及其它感染,病 因,41,1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化， 心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳， 整个心脏和大血管根部或为局限性， 0.2-2cm厚 多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状， 部分心包有结核性或化脓性肉芽肿， 心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。,病理解剖,42,心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张 心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音， 心搏量减少，代偿性心率增快， 活动增加时，呼吸困难、BP下降。,病理生理,43,隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为2-4年； 体征常比症状显著。,临床表现,44,最早期症状-劳累后呼吸困难 呼吸困难原因： 心排量相对固定（活动后不能增加） 大量胸腔积液 大量腹水抬高膈肌。 活动能力减低：心悸、咳嗽、乏力、眩晕 周围水肿 腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿,症 状,45,心脏本身的表现： 心尖搏动减弱/消失， 心界正常/稍增大， 心音轻而远、心包叩击音、 心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、房扑等。,体 征,46,心脏受压的表现 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等， 缩窄性心包炎腹水特点：早于下肢水肿、量大，原因： 静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛 心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著 肾血流量降低少，水钠潴留轻。,47,实验室检查：无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。 心电图： QRS波低电压+T波低平或倒置。 50%P波增宽有切迹、右心室肥大或右束支传导阻滞，心房颤动。,辅助检查,48,X-ray： 心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状， 心影大小可正常， 50%心影轻度增大： 心包膜增厚 心包腔内残余积液 膈肌升高 心脏邻近胸膜增厚； 为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形成异常心弓，上腔静脉扩张等。 透视心脏搏动减弱或消失。,49,50,超声心动图,可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位，有助于鉴别诊断。,51,52,四腔心切面示缩窄性心包炎、 心房扩大，心室腔变形,53,CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高 壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。 心导管检查： 肺微血管压、肺动脉舒张压、RV舒张压RA平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等；心排血量减低。,54,55,56,心包活检,对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心包和心内膜心肌活检以鉴别。,57,体征：体循环淤血-腹水、肝大、颈静脉怒张及静脉压显著增高；无显著心脏扩大和瓣膜杂音； 病史：有急性心包炎历史； 辅助检查：X-ray：心包钙化；ECG：QRS波低电压T波低平或倒置，P波增宽有切迹，CT/MRI。,诊断及鉴别诊断,58,59,60,及早行心包彻底剥离术效果较好。 预后差： 病程长 心肌明显萎缩 心源性肝硬化,预 后,61,治疗心包剥离术 术后不能立即过重增加心脏负担 术后4-6月才能逐渐出现疗效。 指征： 心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者； 心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显； 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚； CT/MRI显示心包增厚和缩窄； 心包感染基本控制。,62,谢谢,63,奇 脉,是指大量心包积液患者在触诊时，桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。奇脉也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。 机制： 1 吸气引起心包腔和右房压下降，腔静脉回流右室的血流增加，室间隔向左室移位，从而使左室充盈减少。2 吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺应性较大的肺静脉，从而减少了左室充盈。（吸气时，肺静脉循环和左室舒张压之间的压差暂时下降，引起吸气时血液汇集于肺内） 应强调奇脉实际是正常变化的加剧，正常吸气时左室每搏量减少约7%，动脉压降低3%。 奇脉的非特异性：奇脉也可出现于肺气肿、支气管哮喘、大量胸腔积液以及大面积肺梗塞患者中。奇脉偶