凝血常规异常的术前评价与准备.ppt

凝血常规异常的术前评价与准备,意义 正常凝血机制 凝血常规的检查项目及临床意义 围手术期凝血功能异常的原因 围手术期凝血常规异常患者的治疗,意义,出凝血异常是麻醉与手术常遇到的血液学问题。异常出血普通外科手术期间的发生率为0.054，心血管手术期间可达12。凝血常规的检查有助于在术前了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血以致措手不及。,生理性止血,凝血过程示意图,纤溶过程示意图,检查项目,凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血活酶时间(APTT) 凝血酶时间(TT) 纤维蛋白原(FG) D-二聚体含量,血浆凝血酶原时间(PT),原理：受检血浆中加入组织凝血活酶和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间。PT是反映外源性凝血系统的筛选实验。 参考值：1.1113s(1114s)，超过正常对照值3s为异常。 2.凝血酶原比值（PTR）：1.0 0.05 3.国际标准化比值（INR）：1.0 0.1 临床意义： PT延长：先天性因子、缺乏症，先天性凝血酶原缺乏症及纤维蛋白原缺乏症；获得性多见于DIC、肝脏疾病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏症、血循环中抗凝物质增多；使用某些药物，如阿司匹林、利尿剂等。 PT缩短：先天性因子增多症、高凝状态、血栓性疾病、口服避孕药，使用某些药物，如洋地黄等。 口服抗凝剂的监测：PT是监测口服抗凝剂的首选试验。口服抗凝剂的过程中，（1.52.0）PT；PTR（1.52.0）；INR（2.03.0）。 血小板计数小于50109/L，PT延长超过正常4秒是肝活检、外科手术包括肝移植的禁忌症。,活化部分凝血活酶时间(APTT),原理：在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在Ca2+ 的作用下观察血浆凝固所需要的时间。是内源性凝血系统的筛选试验。 参考值：3243s(2537s)。较正常对照值延长10s以上为异常。 临床意义： APTT延长：先天性因子、缺乏，如血友病甲、血友病乙、因子缺乏症；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、使用阿司匹林、肝素等药物；继发性、原发性纤溶亢进、DIC；血循环中有抗凝物质。 APTT缩短：见于高凝状态、血栓性疾病等。 注意：时间缩短应预防高凝引起的并发症。,血浆凝血酶时间(TT),原理：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需要的时间。 参考值：正常对照为1618s(1216s) ，比正常对照延长3s以上为异常。 临床意义： TT延长：主要反应血液中有肝素类抗凝物质存在，也于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症。 TT降低：无临床意义。,血浆纤维蛋白原(FG),凝血酶比浊法 原理：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变成纤维蛋白，通过比浊原理计算FG的含量。 参考值：24g/L。 临床意义： 增高：见于急性心梗，糖尿病，妊高症，休克，恶性肿瘤等。 降低：见于DIC消耗性低凝期及纤溶期，重症肝炎，肝硬化等。,血浆D-二聚体,原理：1.乳胶凝集法；2.ELISI法 参考值：1.DD0.5mg/L; 2. DD200g/L. 临床意义：DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继发性纤溶（骨折）时，阳性或增高，原发性纤溶不高。,PT,APTT,TT,FG,降解,DD,临床应用,(1)如果APTT延长，PT、TT、FG正常，临床上有出血，建议做凝血因子确定性实验，确定血友病类型；临床上无出血，建议做血浆因子的促酶活性检查，确定是否为因子缺乏症。 (2)如果PT延长，APTT、TT、FG正常，多见于因子缺乏症。 (3)如果APTT、PT均延长，TT、FG均正常，建议做检查确定是否为因子、或多个因子缺乏症。建议做肝功能检查，确定是否为肝脏疾病。 (4)如果APTT、PT、TT均延长，FG降低，建议确定血液中是否存在抗凝物质，否则为低纤维蛋白原血症。 (5)如果血凝常规与血小板均异常，建议做弥散性血管内凝血(DIC)方面的检查。,出凝血异常的临床表现,自发性或轻微创伤后出血难止； 出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位； 出血反复发作，且持续时间较长； 无法解释的手术或创伤时出血； 一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好； 大部分病人有明显的出血史或家族史。,围手术期凝血功能异常的原因,血小板减少或功能不全 肝功能不全 VitK缺乏症 血友病 麻醉对凝血功能的影响 血液稀释和大量输血对凝血功能的影响 手术因素对凝血功能的影响,常用的血液制品,1. 血小板 浓缩血小板用于血小板减少症(plt50109/L)，1u的血小板可提高血小板计数510109/L。成人的用法为1u/kg/24h。 2. 新鲜冰冻血浆 FFP在6h内采集分离后储存在-18以下，含有全血中所有的凝血因子。可以用于凝血因子缺乏所致的出血、渗血，如严重的肝病、血友病、大量输血后的凝血因子缺乏等。 3. 血浆凝血因子制剂 冷沉淀、凝血酶复合物和因子浓缩物。1u冷沉淀是从1u FFP分离出来，含FG 5070mg/L，解冻后6h内快速输注，速度200ml/h。,常用止血药,促进凝血系统功能的止血药 抗纤维蛋白溶解的止血药,促进凝血系统功能药,1. 血凝酶（立止血）：应用最广泛，促进肝脏合成和释放凝血因子，并提高其活性。手术前1 h，肌注或前15 min 静注1 kU。无增加血栓形成的危险。 2. 去氨加压素（弥凝）：一种分子结构类似于加压素的合成药物。可促使 因子和vWF的释放，加强凝血。0.3ug/kg，静脉注射。半衰期24h。用于治疗血友病、肝硬化等。 3. 酚磺乙胺（止血敏、特快灵）：能促进血小板的增加，并且增强其功能和聚集，加速凝血过程。术前15 30 m in 静滴或肌注0. 25 0. 5 g , 必要时2 h 后再注射0. 25g。静脉注射后1h达作用高峰，持续46h。本品常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗,抗纤维蛋白溶解药,1. 氨甲环酸：主要用于纤溶亢进所致的外科手术出血和妇产科手术出血。该药能透过血脑屏障，故适用于中枢神经系统出血。用法： 250mg，溶于100ml5