糖尿病病例.ppt

糖尿病,02级 曲歌,糖尿病 Diabetes Mellitus,魏彩珍，女，63岁 发现血糖高20年，恶心、呕吐间断发作3年。,现病史（1）,20年前患者体检，查空腹静脉血糖约为10mmol/L。 否认起病时口干、多饮、多尿及体重改变；病初达体重为67Kg（BMI26.2kg/m2） 平素饮食不规律，进流食、半流食多。,现病史（2）,否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大，否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾。 否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。,现病史（3）,16年前出现手足麻木，伴双足针刺样疼痛。 12年前出现双足发凉，无双下肢浮肿。 8年前出现双眼视力减退，6年前在郑州人民医院行“激光治疗”，5年前在当地县医院行“右眼白内障”手术治疗。目前右眼视力明显低于左眼； 3年前出现恶心、呕吐，对症治疗后好转。2周前再次恶心、呕吐，伴返酸、嗳气，伴黑便。,现病史（4）,重组人胰岛素30R 早 20IU 、晚16IU 餐前皮下注射 血糖控制在FBG 1015mmol/L、2hPBG 1525mmol/L；,既往史：发现血压升高5年；10年前“子宫肌瘤切除史”；否认胰腺疾病史。 家族史：父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。,体格检查,BP100/57mmHg， Wt 64Kg，Ht 160cm ，BMI 26.2Kg/m2 腰围 86cm， 腹型肥胖 ，皮肤、巩膜黄染，无满月脸及水牛背，锁骨上脂肪垫（），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（-）。 粗测右眼视力明显下降。心肺（），腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。 双足触压觉减弱。,辅助检查（）,血Rt：嗜酸性粒细胞 0 糖皮质激素应用？ 尿Rt（8月25日）：PRO(3+)、GLU(2+)、KET(2+) WBC 22个/ul； 尿Rt（8月30日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(1+) WBC 1个/ul ； 尿Rt（9月2日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(-) WBC 4个/ul； 便RtOB（9月3日）:隐血 弱阳性 空腹静脉GLU 13.4mmol/L HbA1c：9.9%； 血脂：TC 3.41.24mmol/L(2.85.2) TG1.86mmol/L(0.41.81)、HDL-C 1.25mmol/L(0.931.81)、LDL-C 5.27mmol/L(2.073.63)； 乙肝病毒、丙肝病毒:（-）； 肿瘤标志物：铁蛋白338.21 ng/ML。,肝功（8月27日）： Alt 700 U/L AST 424U/l 总胆红素67.9umol/L DBIL51.2umol/L IBIL 16.8umol/L 总胆汁酸 183.9umol/L 肝功（9月1日）： Alt 481 U/L AST 448U/l 肝功（9月2日）： Alt 226 U/L AST 274U/l 总胆红素95.2umol/L DBIL60.2umol/L IBIL 35umol/L 血肌酐（8月27日）： 133umol/L 血肌酐（8月31日） 84 umol/L 血肌酐（9月2日） 70.8umol/L 电解质（8月27日）：血钠 133mmol/l 血氯 94mmol/l 血钾 3.45mmol/l PH7.44 电解质（9月2日）：血钠 140mmol/l 血氯 99mmol/l 血钾 3.54mmol/l,入院后辅助检查（）,腹部彩超：胆囊壁增厚 ECG：T波低平 神经电图：双下肢周围神经损害 眼科会诊：暂缺；,入院后治疗,监测血糖 胰岛素泵应用（基础率24U/D 三餐前10U） 血糖控制： 空腹血糖67mmol/L，餐后69mmol/L。,诊断流程,糖尿病的诊断 分型 并发症的评价 合并症,糖尿病 糖尿病的症状+ 随机血糖= 11.1 mmol/L 或空腹血糖=7.0 mmol/L 或OGTT 2h 血糖= 11.1 mmol/L 若无症状或不典型 复查上述指标， =2次可诊断,糖尿病前期 空腹葡糖糖受损（impaired fasting glucose, IFG ）:空腹血糖 6.1, 7.0) 糖耐量减退(impaired glucose tolerance, IGT) : OGTT 2h 血糖 7.8, 11.1),注：除外应激原因，儿童标准同成人,空腹血糖,6.1,7.8,11.1,mmol/L,糖负荷后血糖,.0,糖尿病诊断标准(1999-WHO),1型与2型糖尿病的鉴别,糖耐量实验-OGTT OGTT-Ins (C-peptide) 释放试验,方法：空腹采血后将葡萄糖粉83g溶解于200300ml温开水中，5分钟内喝下，于服糖后30分、60分、120分、180分空腹取血分别检测血糖，胰岛素，C肽,胰岛素释放 正常人：空腹持续微量基础分泌0.50.8u/h, 进食后胰岛素迅速大量释放，高峰在3060min，比基础增高510倍，且与血糖高峰重叠。 T1DM：空腹时胰岛素分泌减低，胰岛素释放程低平曲线。 T2DM: 空腹时可高、低或正常，服糖后胰岛素程延迟性释放反应。晚期B细胞衰竭，曲线低平。,血糖,慢性并发症,动脉粥样硬化 微血管：视网膜，肾，神经病变, 皮肤病变 糖尿病足 感染,动脉粥样硬化,冠状动脉：冠心病 大脑动脉：脑栓塞或脑出血 肾动脉：肾动脉硬化，高血压 肢体外周动脉：肢体动脉硬化，下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）,糖尿病视网膜病,非增殖（背景）性病变 病变局限在视网膜内 期：微血管瘤，小出血点 期：黄白色硬性渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑 增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体 期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学变； 期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多UAE20g/min或 30mg/24h； 期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程510年，肾小球硬化，UAE20200g/ min或30300mg/24h。20%可出现高血压和/或视网膜病变； 期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程1025年，持续UAE 200g/min或300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下 降，60 70%伴有高血压和/ 或视网膜病变； 期：又称终末期糖尿病肾病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续下降（1/3 正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。,糖尿病神经病变,周围神经病变 呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进。后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪,自主神经病变 瞳孔改变 排汗异常 胃肠道 心血管 泌尿生殖系统,颅神经病变 少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。,检查： 瞳孔对光反射； 卧位和立位血压：站立2分钟后，收缩压下降30mmHg； 窦性心律不齐：吸气和呼气各5秒后的心率，差值15次为异常；心率对valsalva动作的反应消失。 胃排空反应：放射性核素试验餐。,糖尿病皮肤病变,糖尿病性水疱病 糖尿病性皮肤病（胫前斑） 糖尿病脂性渐进性坏死 甲周的毛细血管扩张 黑棘皮症（胰岛素抵抗） 出疹性黄色素瘤（高TC血症）,糖尿病足,外周神经病变 对疼痛和创伤感知下降 自主神经病变导致无汗症 运动神经病变导致着力点改变 外周血管病变导致局部缺血和溃疡,感染,皮肤化脓性感染 真菌感染 膀胱炎和肾盂肾炎 结核,合并症,高甘油三酯血症 高血压 肥胖,诊断,多次查空腹静脉血糖为10-15mmol/L、餐后2h为1525mmol/L；空腹静脉GLU 13.4mmol/L,患者中年起病，病初无应激因素，肥胖，病程中无明显酮症倾向，同时有高血压及高脂血症史 。 BMI 26.2Kg/m2 OGTT？ 否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹； 否认面貌改变手足增大 否认怕热多汗易怒； 否认皮疹； 否认阵发性头晕头痛心悸； 否认手足麻痹，低血钾；血K正常 否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。,糖尿病,2型,手足麻木16年，双足发凉12年，视物模糊8年余，恶心、呕吐3年 血肌酐84Umol/L 尿蛋白3+,转氨酶升高 肿瘤标志物阴性 肝炎病毒阴性 肝脏彩超阴性,血脂：TG 1.86mmol/L,糖尿病植物神经病变 糖尿病周围血管病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变,肝损伤,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高脂血症,问题,特殊类型糖尿病 LADA？ MODY？,LADA（latent autoimmune diabetes in adults） 成人隐匿性自身免疫糖尿病 免疫介导性1型DM的亚型，临床表现酷似2型 诊断要点： （1）20岁以后发病，“三多一少”表现明显，空腹血糖 16.5, （2）空腹血浆C肽=0.4nmol/L，OGTT1h和/或2h C肽=0.8nmol/L （3）GADA+ （4）HLA-