无创呼吸机使用.ppt

无创呼吸机使用基本知识,机械通气,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气的方式,有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,无创正压机械通气 （noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等） 间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气,经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP),BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。,本科使用呼吸机,万曼,本科使用呼吸机,NPPV适应症,呼吸衰竭：适用于轻中度呼吸衰竭的早期干预 COPD急性加重期、 稳定期COPD 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍,NPPV禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等； 自主呼吸微弱，处于昏迷状态 心跳或呼吸停止； 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； 上呼吸道梗阻等。 严重低氧血症PaO245mmHg和严重酸中毒PH7.20.,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者； 未经引流的气胸 气道分泌物多或排痰障碍者 严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等； 严重的感染 近期面、颈口腔、咽、食道及上腹部手术。,无创呼吸机使用步骤：,1评估患者病情 2患者教育 3呼吸机准备：面罩、管道、仪器、模式、参数等 4监测：并发症，不良反应的处理 5撤机 6管道消毒,评估辅助检查,采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）： a血压、脉搏、呼吸频率、体温； b. 皮肤颜色，末梢灌注情况 c. 有无胸腹反常运动 d. 胸部听诊 实验室数据（至少包括以下几项） a. 动脉血气 b. 胸部X线检查 c. 血氧饱和度检查（SpO2） 尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。,评估患者要求,合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力 气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩；,患者的教育,与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。 教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员； 面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,呼吸机准备：鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩 是否漏气？ 佩带头带后可让病人适当变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气 舒适度？ 头套的松紧度？ （一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜，上松下紧）,鼻、面罩的合理选择,原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口，必要时需加胃管,鼻、面罩性能 材料（橡胶 、硅胶） 气垫（充气式 、自封式） 固定方法？,本科室面罩种类,呼吸机准备仪器,根据患者病情需要选择呼吸机，面罩、备好消毒完好、功能完好的呼吸机并连接好管道、电源、空气和氧气接头 准备好湿化水、湿化罐,呼吸机准备体位,首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要用15-30分钟的时间，细心调节压力，帮助病人成功使用呼吸机。如果没有患者的理解和配合，无创通气使用的成功率将大受影响。 舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,通气模式的选择与参数调节,常用NPPV通气模式包括： 持续气道正压（CPAP）、 压力/容量控制通气（PCV/VCV）、 比例辅助通气（PAV）、 压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气BiPAP即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。,通气模式的选择与参数调节,潮气量：6-12ml/kg 呼吸频率：16-30次/分 吸气流量为自动调节或递减型，峰值40-60L/min, 吸气时间：0.8-1.2s 吸气压力：10-20cmH2O， PEEP依病人情况而定，常为4-5cmH2O，一型呼吸衰竭时需增加压力 CPAP：6-8cmH2O,呼吸机准备,以病人可以耐受的最高吸气压为原则，20-30min逐渐加压，。,初始化过程,如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。 压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。 建议初始氧流量为5L/min,压力设置,根据疾病与病人情况决定 IPAP： 一般成人30cmH2O； 婴儿25cmH2O。 （上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）。初始IPAP810cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,监测内容,一般生命体征 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 并发症： 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、漏气、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等,并发症的处理：一漏气,原因 鼻面罩型号不适合。 固定带过松。 管道接头脱落、集液瓶未拧紧。 解决方法： 更换鼻面罩，有假牙者带上假牙。 调整固定带。 检查各连接。,并发症的处理：二鼻面部压伤,原因 鼻面罩固定带过紧。 长时间受压。 解决方法： 以能放一横指为宜。 垫鼻梁垫，间断放松鼻面罩，使用 硅胶或气垫面罩。 鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。,并发症的处理：三口鼻咽干燥,原因 湿化不良。 使用鼻罩又有经口漏气时。 解决方法： 间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。,并发症的处理：四胃肠胀气,原因 气道压力高（25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力）。 张口呼吸，反复咽气。 解决方法： 适当减小吸气压。避免吸气压25cmH2O 避免碳酸饮料摄入 使用鼻罩，闭嘴呼吸，间断应用NPPV，必要时行胃肠减压。,并发症的处理：五人机对抗,原因 患者紧张。 模式不适合或参数设置不合理。 漏气过大。 机器故障。 解决方法： 有效的心理护理。 选择合理通气模式，正确设置参数。 处理漏气。 维修呼吸机。,并发症的处理：六排痰障碍,原因: 通气量过大而不能充分湿化 解决办法： 保证足够的液体量 少量多次饮水 应用加温湿化器 间歇让患者主动咳嗽 胸部物理治疗,并发症的处理：七误吸,原因： 口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。 解决办法： 注意患者体位、防治胃肠胀气等。,并发症的处理：八气压伤,对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,并发症的处理：九恐惧(幽闭症),合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。,其他： 呼吸困难不改善或加重,原因 精神紧张恐惧。 EPAP过高，影响血流动力学或支持压力不足；氧浓度过低。 可能存在未发现的禁忌症。 连接错误。 解决方法： 辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。 调节参数和氧浓度。 排除禁忌征，如未经引流的气胸。 检查所有连接,其他：潮气量过小,原因 自主呼吸努力不够，IPAP与EPAP的压差（PS）不够。 管道漏气。 解决方法： 增加PS值：6 cmH2O8 cmH2O。,其他： CO2潴留改善不理想,原因： 压力支持过低，潮气量过小 EPAP过小。 漏气率不够。 分泌物过多。 氧浓度过高。 呼吸抑制。 解决办法： 加大PS。 适当提高EPAP并保持足够的PS）。 适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩。 吸痰。 合理给氧。 必要时加用呼吸兴奋剂。,NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善,若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败： 病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善； 出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等； 患者严重不耐受； 血流动力学不稳定； 意识状态恶化。,在应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。,无创通气的护理记录要点 ：,通气模式、 IPAP及 EPAP 值、 FiO2 ， 病人的意识， 氧饱和度 ， 血气分析， 呼吸困难及发绀情况有无改善 潮气量等。,对于NPPV有效者何时