浅谈麻醉呼吸管理.ppt

浅谈麻醉中的呼吸管理,1,目录,术前呼吸功能评估 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉中肺保护性通气策略 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略,2,呼吸功能评估,手术后肺炎的发生率940% 死亡率3045% 可以预防,3,术后肺部并发症相关因素,患者因素 年龄60岁 吸烟 肺部疾病（COPD、哮喘） ASA分级 全身功能状态差 营养不良 心衰,麻醉、手术因素 麻醉方式、药物 麻醉机应用 手术部位、时间 术后管理 急诊,实验室检查 白蛋白7.5 mmol/L,4,戒烟,戒烟12-24小时 碳氧血红蛋白水平下降 氧离曲线右移 戒烟8-12周 小气道功能明显改善 痰量减少,5,COPD,肺功能检查 血气分析 屏气试验 吹气试验 COPD急性加重期：手术延迟,6,哮喘,术前积极控制 预先呼吸道喷洒沙丁胺醇 肺功能检查 肺功能训练,7,检查,实验室检查与辅助检查 1.血常规检查：Hb160 g/L，HCT60%，往往提示慢性缺氧 2.血尿素氮：BUN7.5 mmol/L预示术后肺部并发症的风险因素 3.血清白蛋白：血清白蛋白45mmHg，术后肺部并发症明显增加,8,术前呼吸功能评估 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉中肺保护性通气策略 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略,9,全身麻醉后的肺不张,发病率 几乎高达全身麻醉病人的 90% 与麻醉方式（吸入或静脉）无关 不张的肺组织最多可达 20% 原因 气道关闭后肺泡内气体被吸收 肺组织受压迫 肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,Gunnarsson L, et al. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,10,全身麻醉后的肺不张,11,1.气道关闭和肺泡内气体被吸收,12,2.压迫性肺不张（病态肥胖）,13,3.肺泡表面活性物质缺失或功能低下,麻醉药物影响肺泡表面活性物质 缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低,14,哪些因素促进肺不张的发生率增加,吸入气体 麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 60%） 术中持续吸入高浓度氧 术中长时间吸入高浓度（ 60%）N2O 干燥、温度较低的麻醉气体 呼吸模式 持续并且毫无变化的IPPV 术中、术后的呼吸管理方式,15,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,16,建议,常规给氧去氮（FiO280-100%），增加插管安全性 插管后施行“肺复张手法”、降低吸入氧浓度至30-40% 避免长时间使用N2O 术中间断给予“深呼吸” 谨慎使用PEEP “肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧 拔管前给予“肺复张手法”处理 尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,17,术前呼吸功能评估 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉中肺保护性通气策略 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略,18,肺保护性通气策略背景,每年全球约有2.5亿患者接受全麻 来源于重症监护通气策略 区别于ICU的保护性通气策略,19,围术期肺损伤机制,不良预后,20,呼吸机相关肺性损伤(VILI),气压伤 跨肺压关键因素 发生机制 剪切力 容量伤 生物性损伤 机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织生物性损伤，肺泡过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应 病理改变与ALI/ARDS相似,21,肺保护性通气策略的实施,针对VILI的发生机制，相应的策略应达到下述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高（对潮气量进行限制） PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重程度，在临床上调节潮气量及PEEP是减少VILI的关键,22,肺保护性通气策略,指在进行机械通气支持的同时，保护 肺组织免受呼吸机相关性肺损伤,23,肺保护性通气策略,小潮气量(Tidal volume,VT) 合适的呼气末正压（PEEP） 肺复张手法（recruitment maneuvers,RM） 容许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PH）,24,小潮气量,肺保护性通气将潮气量设为6-8ml/kg,或尽量使平台压不超过30-35cmH2O 吸气末Pplat反映肺泡跨壁压，当Pplat30cmH2O时，有利于防止VILI,25,ARDS的肺保护性通气策略,26,小潮气量通气的问题,27,小潮气量机械通气可提高ARDS患者存活率， 改善预后,28,低潮气量+中等PEEP的保护性通气策略对非ARDS患者仍可改善临床预后,29,30,肺复张手法,使塌陷肺泡最大限度复张并保持其开放，以增加肺容积、改善肺氧合和肺顺应性的方法。是肺保护性通气策略的必要补充，包括： 1.叹息 2.间断应用高水平PEEP 3.控制性肺膨胀：吸气开始时给予足够压力（30-40cmH2O），持续20-30S,31,肺复张能够改善ARDS氧合,Lapinsky SE1,etal.Intensive Care Med. 1999 Nov;25(11):1297-301.,32,两项开腹手术随机对照试验,标准通气（VT,9 mL/kg理想体重+ZEEP） N=56 (不同模式) 保护性通气（VT,7 mL/kg理想体重+肺复张+PEEP） 结果：低VT通气和肺复张的联合使用可改善患者中期转归。 试验组(6 mL/kg预计体重+PEEP) N=101 (不同潮气量) 对照组(12 mL/kg预计体重+PEEP) 结果：低VT通气反而导致术后PaO2下降和5d后进行性肺不张。,联合使用 肺复张法和低VT通气策略可使患者受益,33,肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用 多中心、双盲、随机对照研究,保护性通气模式 非保护性通气模式 N=200 N=200 VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg PEEP 6-8cmH2O No PEEP Recruitment Maneuver No Recruitment Maneuver In both groups： -Plateau pressure95%； -RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg； N Engl.J Med 2013;369:428-37,34,35,术后7天各类并发症发生率： 保护性通气组：10.5% 非保护性通气组：27.5% 术后7天内出现ARF需机械通气支持： 保护性通气组：5% 非保护性通气组：17% N Engl.J Med 2013;369:428-37,36,容许性高碳酸血症 (permissive hypercapnia PHC),非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。 实施PHC时应注意: PaCO2上升速度不应太快。 血pH不低于7.2和PaCO2在70-80mmHg之间可接受。 必要时可调整RR或补碱处理。,37,容许性高碳酸血症,38,PHC的禁忌症和副作用,脑水肿或颅内高压 抽搐 心功能抑制、心律失常 增加肺血管阻力 呼吸急促、呼吸功增加 头痛、出汗 生化紊乱,39,术前呼吸功能评估 麻醉中肺保护性通气策略 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略,40,全麻患者应用PEEP,全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换 但对肥胖患者PEEP可改善气体交换,41,PEEP对正常患者影响,对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响,42,轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响,对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下 加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善,43,PEEP,PEEP机械性扩张小气道和肺泡 增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回 流入血管内 促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合 扩张陷闭肺泡，消除分流 增加功能残气量和肺组织顺应性,44,合适的PEEP,防止肺萎陷肺泡的容量损伤和避免肺泡反复开启、闭合产生不张伤 使PaO2达到可接受的范围(55-80mmHg，不要求最大化) 使PEEP维持在高于肺泡出现萎陷的气道压临界水平，使肺组织适度膨胀，避免过度扩张导致VILI 使萎陷的肺泡打开，并保持开放状态,45,合适的PEEP,根据压力-容积曲线(P-V曲线)中吸气支的低拐点(Low Inflection Point,LIP)来选 许多学者认为压力-容积曲线(P-V曲线)吸气支的吸气支下拐点(LIP)为肺泡复张的结束，将PEEP设置LIP+2cmH2O附近可以避免肺泡塌陷,46,最佳PEEP,最佳PEEP：可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力等多个指标对PEEP的设置综合评价 大多数病人可按经验给予8-12cmH2O,47,术前呼吸功能评估 麻醉中肺保护性通气策略 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略,48,麻醉科医生的任务,非通气侧肺：你快点塌陷吧！ 通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！ 两侧肺：你们都不要“受伤”啊！ 病人：你可千万不要出现“低氧”啊！,49,非通气侧肺：你快点“不张”吧！,三项措施 单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选） 需要气腹机 双肺通气时采用100%氧吸入 术后肺不张机会增加 吸引器吸引,50,吸入气体和肺萎陷速度的关系,51,别忘记,在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做 肺复张手法（Recruitment maneuver） Paw = 20 30 cmH2O，20s 可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张,52,普胸外科手术中,呼吸生理受到以下因素影响 体位 平卧 侧卧 俯卧 麻醉和肌肉松弛 剖胸,53,普胸外科单肺通气,剖胸后双肺通气和单肺通气的比较,54,传统单肺通气时机械通气的设置,FiO2100% 潮气量810mL/kg 调整呼吸频率，使PaCO240mmHg 持续监测氧合和通气情况,但是以上的设置往往会带来一些问题！,55,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）” 通气侧肺如果使用 大潮气量：气压伤和容量伤 ALI 小潮气量：肺不张或微小肺不张 高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加 低浓度氧：术中低氧血症,单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤,56,单肺通气时机械通气参数,57,单肺通气后ALI的危险因素,病人因素 术后肺功能差 病人已经存在肺损伤 创伤 感染 化疗 酒精成瘾 女性,外科和麻醉因素 肺移植 大容积肺切除 食管切除术，术中输注大量液体 输血 单肺通气时间过长（ 100min）或气道峰压 35-40cmH2O，平台压力 25cmH2O,58,哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？,血流分布 通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺 侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低 手术部位 右侧 左侧 术前正常肺功能或限制性肺病 平卧位单肺通气,59,单肺通气后CO2升高,机械通气参数改变 TV 6 10 ml/kg RR 6 8/min I : E 1 : 3 4 允许性高碳酸血症 PaCO2 50 70 mmHg 避免二氧化碳分压过高导致的不良反应,60,PaCO2 50 70 mmHg 致命吗？,不！没有问题 Hypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with in