临床医学急性腹痛.ppt

急 性 腹 痛,郭彦聪,腹痛发生机制,腹腔内脏器 受脊髓后角 脊髓丘脑束 （换元） 大脑皮层感觉区 丘脑 （顶叶） （换元）,腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜,脊髓对侧,体性痛（腹膜皮肤反射痛） 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。,腹痛的类型：,内脏痛 深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛） 多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏,体性痛（腹膜皮肤反射痛） 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。,3、常见脏器疼痛特点,（1）食管（T1T6） 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1T6） 可伴有吞咽困难和吞咽疼痛,诊断思路,1、年龄 性别 婴幼儿 先天性消化道畸形 幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤 导致脏器破裂内出血等 老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎 妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经 男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男,一、病史及体检,(2)胃与十二指肠 (T7T9),部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点 与饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性,（3）胰腺,疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位 胰尾病变在中线左侧 疼痛常可感觉于腰背部 疼痛通常为持续性且较重，但 有时可以轻微,（4）胆道（T6T10） 胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区 起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与 黄疸 （5）小肠（T10） 疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质,(6)结肠（T8T12）,部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间， 升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐 左，直肠在耻骨上或腰骶部 疼痛可为绞痛性质 可因排便或排气 减轻 可伴有排脓血或粘液,（7）肾与输尿管（T12L1）,解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患 侧腰部可有压痛和 叩击痛 泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部 和大腿内侧。 可伴有排尿痛或血尿,（8）妇科疾病,与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫 外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。 疼痛主要在下腹 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经 中期或中期后 可有内出血症状 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛 的肿块,2、既往史,有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等 手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡 出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等,4、依急性腹痛部位诊断,最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生 病变的部位（早期及异位阑尾炎例外） 剑突下及（或）右上腹痛 多为肝胆系统，胃或十 二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧 胸膜或右隔下、右肾病变 剑突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、结肠 脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、 心脏或心包病变及左肾病变,腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变 脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、 横结肠等 右下腹痛 回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股 沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变 左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、 输卵管等病变 脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变,弥漫性或部位不定 急性弥漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或 缺血性病变、腹型紫癜，EP、 疟疾、流感及风湿热、糖尿 病、尿毒症或神经官能症等,5、起病方式,突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌 顿、急性胆囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心绞痛等 暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛 急性胆囊 炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿 孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等,6、伴发病症,伴发热 先发热后腹痛多为急性炎症，多无需 手术治疗 先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾 病，常需手术治疗 伴呕吐 多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠 梗阻、结石嵌顿 胃型感冒、肠套叠、神经官能症等 伴腹胀 急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、 尿潴留等 伴黄疸 多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等,7、与排便的关系,腹痛伴腹泻 多为炎症 腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠、坏死 性肠炎 腹痛伴便秘或停止排便、排气 肠梗阻、便秘,8、伴休克,急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器 破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎,辅助检查,血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线 检查等 超声波检查 对肝、胆、胰、脾、肾、输尿 管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强 分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一 定的诊断线索 内镜、CT 诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。,超声在急腹症诊断中的评价,超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过 超声检查，可确定病因，决定分科和是否 需要手术和选择手术方式。 多数受检者在术前能做出明确诊断，从而 降低了创伤探查率。 对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病 可能范围，并可作出鉴别诊断。,国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊 率为78.1%-92%；并可动态观察急性胰腺炎 的变化，可作为判断病变转归的指标。 对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为 89%-95%，且能发现X线检不出的透光的结石。 因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复 检查的特点，且诊断符合率在90%以上，故可 作为急腹症检查的首选方法。,急性腹痛的常见原因,器质性 腹腔脏器 功能性 腹外器官,腹腔脏器的器质性疾病,炎症性 脏器破裂穿孔性 梗阻或绞窄扭转性 脏器损伤性及血管性,消化系统疾病,急性胃肠炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 胆囊炎 胃十二指肠穿孔 急性肠梗阻 肠道蛔虫病 缺血性肠病,全身性疾病,糖尿病酮症 腹型过敏性紫癜,泌尿系统疾病,输尿管结石 膀胱结石 泌尿系感染 急性尿潴留,妇科疾病,宫外孕破裂 急性输卵管炎和卵巢肿瘤蒂扭转 急性盆腔炎 痛经等,胸部疾病,心绞痛 心肌梗死 心包炎 肺炎（大叶性） 胸膜炎 肋软骨炎 肋间神经痛,急性腹痛的诊断和鉴别诊断,病史与查体要点 区分内科急性腹痛与外科急腹痛 急性腹痛的辅助检查 治疗原则 急症处理,病史问诊要点现病史,腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵发性、有无放射、严重程度、和呼吸、体位的关系，加重和缓解因素等。 伴随症状：发热、消化道症状、心肺症状、泌尿系症状、阴道出血等 发病诱因：饮食、饮酒、外伤,病史问诊要点既往史,蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、类似发作史 糖尿病、高血压病、 长期及近期用药史 月经史及生产史,体格检查要点（1）,一般情况：表情、神态、营养状况 有无皮疹、脱水、水肿、黄疸等 体位：自动体位、被动体位、辗转体位 生命体征：有无休克 心肺情况,体格检查要点（2）腹部检查,是否膨隆 有无胃肠型、胃肠蠕动波 压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜刺激征） 移动性浊音 肝浊音界消失 肠鸣音活跃或消失 有无血管杂音,体格检查要点（3）,肛门 外生殖器 必要时行妇科检查,内科急腹症和外科急腹症的鉴别,内科急腹症 外科急腹症 发热 多先发热后腹痛 多先腹痛后发热 部位 常不固定 较明确 程度 较轻 较重 体征 压痛轻微、 压痛、肌紧张突出 肌紧张不明显 常有反跳痛 呼吸 腹式呼吸存在 减弱或消失,需要考虑行外科处理的情况,持续6小时不缓解 白细胞很高 伴有腹涨 肠鸣音改变 腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛 肝浊音界消失 能触摸到包块,急性腹痛的辅助检查（1）,血、尿、便常规 血肝功能、心肌酶、电解质、血糖 血尿淀粉酶（怀疑急性胰腺炎时） 心电图（腹痛病因不明，尤其是老年患者） 立卧位腹平片、胸片或透视（适合于怀 疑空腔脏器穿孔、肠梗阻或肺炎者）,急性腹痛的辅助检查（2）,腹部B超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿管和腹腔，下腹疼痛者检查妇科B超） 腹腔穿刺和腹水化验 消化道内镜或造影检查（适于怀疑肿瘤、溃疡患者） CT检查（怀疑肝胆与胰腺病变者） 血管造影（怀疑肠系膜血管病变者）,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（1）,突发右上腹绞痛、阵发性、向右肩部放射 可伴有发热、恶心呕吐 多夜间发作 进食油腻食物诱发或加重 好发老年人、青中年也有发作 查体：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、墨菲氏征阳性、肝区明显叩痛,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（2）,突发中腹部绞痛、阵发性、 伴右侧腰痛，可向下腹部放射 可伴有血尿（肉眼或镜下），伴有恶心呕吐 多见于青壮年，女性也可发病 查体：痛苦病容；辗转体位；腹部压痛不明显 肾区有叩击痛 B超可见结石或尿路梗阻或局部扩张,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（3）,饮食不当或受凉后出现上腹痛 阵发性绞痛或持续性胀痛 伴恶心呕吐，呕吐后减轻 查体：一般情况较好，腹部较软，上腹部可有轻压痛，可有肠鸣音活跃 对于绞痛患者，给予解痉药能明显缓解,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（4）,暴饮暴食或饮酒后出现中上腹持续性疼痛，可向腰背部放射，喜卷屈位 伴腹胀、恶心呕吐、发热，可伴黄疸 按急性肠胃炎治疗效果不佳 查体：中上腹、左上腹深压痛，重症可有反跳痛和肌紧张，腹胀明显，伴有肠鸣音减弱或消失 化验：血尿淀粉酶升高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（5）,亚急性起病，位于上腹部或剑突下 有慢性腹痛史，多发生于冬春季，具有周期性和节律 进食或服抗酸药可缓解 伴反酸、曖气、烧灼感、饱胀感 大便呈黑色或呕血 查体：剑突下或上腹略偏右有局限性压痛 钡餐和胃镜检查可确诊,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（6）,突发中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，可向全腹扩散 既往有慢性上腹痛或溃疡病史 查体：痛苦病容，体位固定；板状腹，压痛以上腹为著；肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失 透视可见膈下游离气体,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（7）,老年人或糖尿病患者出现中上腹持续性腹痛 伴胸闷、心律失常、休克。 查体：腹部无明显阳性体征。 ECG示提示心肌梗死（多为下壁），心肌酶升高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（8）,转移性右下腹痛 伴发热，可有恶心呕吐、腹泻 多见于青壮年 查体：右下腹麦氏点局限性压痛，伴肌紧张、反跳痛 化验：血白细胞升高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（9）,下腹痛为持续性或烧灼性 伴尿频、尿急、尿痛、发热 多见于女性 查体：腹部压痛不明显 化验：尿常规可见白细胞、脓球、红细胞,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（10）,女性，育龄期，可有妇科疾病 停经伴下腹部剧痛、贫血、休克 可伴有间断阴道出血 妇科B超：盆腔积液、输卵管可见低回声区或包块 HCG增高,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（11）,女性，可伴有妇科疾患 月经正常或排除妊娠 下腹持续性疼痛伴发热 查体：下腹部明显压痛伴反跳痛、肌紧张,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（12）,左下腹痛 伴便血、便后腹痛可缓解 多见于老年人 查体：左下腹压痛，有时可触及包块,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（13）,中腹部阵发性绞痛 可有进食不洁食物史 可伴发热，恶心呕吐、伴腹泻，便后可改善 查体：脐周压痛、或部位不固定 无肌紧张和反跳痛，肠鸣音活跃 应用解痉药腹痛明显缓解,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（14）,有蛔虫病史，弥散性或部位不固定 阵发性绞痛或隐痛，疼痛间歇可完全缓解 可伴有恶心呕吐 查体：腹部压痛不明显或部位不固定,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（15）,持续性腹痛、弥散性或部位不固定 伴明显压痛、反跳痛和肌紧张 可有血白细胞升高，血尿淀粉酶轻度增高 B超：可有腹腔积液,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）,阵发性腹痛，弥散性或部位不固定 即往腹部手术史 伴恶心呕吐、腹胀明显，停止排气排便 查体：胃肠型和蠕动波，有时可见下腹部或脐部隆起包块；肠鸣音亢进或减弱 腹透可见肠管扩张及气液平,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（17）,腹部外伤后或肝脏肿瘤患者 突然出现腹痛，弥散性或部位不固定 伴贫血、休克 查体：腹水征阳性，可穿刺抽出不凝血液,根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（18）,不名原因腹痛，有时较为剧烈，可在上中部或部位不固定，可伴有恶心呕吐、腹泻 多见于老年人或有糖尿病史 查体：腹部压痛不定，严重患者可有明显脱水，意识障碍、呼吸深大 化验：血糖升高，尿酮体阳性,教训实战案例1,男性，34岁。上中腹部疼痛，首次就诊查体未见异常，ECG和WBC均未见异常，肌注654-2后缓解离院。约30分钟后再次腹痛复诊，性质同前，伴大汗、心悸，再次给予654-2肌注稍缓解后离院。20分钟后全身不适，无力，第三次返回医院，步行进入诊室后即刻突发心脏骤停 ,教训实战案例2,女性，34岁，持续性中下腹疼痛6小时，阵发性加重，伴恶心呕吐及便意。“末次月经”18天前，3小时前有进食不洁食物史，查体未见异常。考虑急性胃肠炎，给予相应治疗后有一定缓解。 8小时后腹痛加剧再次就诊，急性病容、面色苍白，腹膜刺激征，腹部B超示腹腔积液。进一步检查疑宫外孕？后手术证实。,外科急腹症病变性质的鉴别,外科急腹症病变性质的鉴别炎症性腹痛,为持续性，由轻逐步加重 腹膜刺激征阳性 全身吸收毒素表现（毒血症）：如发热等,外科急腹症病变性质的鉴别梗阻性腹痛,起病急、突然 腹痛剧烈，如绞痛 短促阵痛，阵间有不同的间歇期,外科急腹症病变性质的鉴别穿孔性腹痛,突发剧痛，由穿孔部迅速蔓延全身 持续性腹痛，象刀割样严重 有压痛、反跳痛及肌紧张，可有伴样腹，肠麻痹，发热，白细胞升高，肝浊音界变小 透视可见膈下游离气体,外科急腹症病变性质的鉴别出血性腹痛,腹痛为持续性但不及穿孔、性、炎症性剧烈 压痛、反跳痛和肌紧张存在，但较轻 腹膨隆，移动性浊音阳性，腹穿见暗红色不凝血 出血（内出血），休克为主要临床表现,外科急腹症病变性质的鉴别绞窄性腹痛,起病突然、紧急 持续性腹痛，阵发性绞痛加剧（牵扯） 晚期有不同程度压痛、反跳痛及肌紧张 常能触及压痛性肿块 常可出现休克,外科急腹症的手术指征,空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔内科保守无效） 实质性脏器破裂，大动脉破裂，宫外孕合并出血性休克 血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻,急性胰腺炎,是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 临床特征：急性上腹部疼痛，恶心呕吐、发热和血、尿淀粉酶升高为特点 轻型数日内可完全恢复，而重型出血性坏死者病死率高,急性胰腺炎 常见病因和诱因,胆道疾病。炎症、结石等 大量饮酒 暴饮暴食,急性胰腺炎 发病机制,胰腺自身消化的连锁反应 活化的酶造成胰腺实质和邻近组织的病变 消化酶和坏死组织通过血液循环和淋巴管途径到全身 炎性因子的全身效应,急性胰腺炎 辅助检查1,血常规示白细胞升高或核左移 血尿淀粉酶升高：起病后6-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天； 尿淀粉酶升高较晚，12小时左右开始升高，持续约1-2周 淀粉酶的高低不一定反映病情轻重,急性胰腺炎 辅助检查2,血生化：转氨酶、血糖升高，血钙降低、电解质紊乱，重症患者可出现低氧血症 腹平片：肠麻痹或麻痹性肠梗阻表现，可排除内脏穿孔 B超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿、腹腔积液、了解胆系情况,急性胰腺炎 诊断要点1,病史：多有诱因，常为大量饮酒、暴饮暴食、胆道梗阻如结石或蛔虫 症状：急性上腹痛，多为持续性、较剧烈、可向腰背部放射、可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等,急性胰腺炎 诊断要点2,体征：多数有上腹部压痛，程度较轻，但严重着可有腹膜刺激征，腹胀和肠鸣音减弱或消失 出血坏死型可出现两侧肋腹部或脐周的皮肤青紫（Grey-Turner和Cllen征） 辅助检查：血白细胞升高、核左移；血尿淀粉酶升高， B超示胰腺肿大、囊肿,急性胰腺炎 诊断要点3 出血坏死胰腺炎,全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征 有休克表现 低钙：血钙2mmol/L 腹水，淀粉酶升高 与病情不符的血尿淀粉酶下降,急性胰腺炎 诊断要点3 出血坏死胰腺炎,麻痹性肠梗阻 Grey-Turner和Cllen征 肢体出现脂肪坏死 消化道大量出血 呼吸困难，频率30次/分，血氧下降，吸氧后无改善 WBC18109/L,BUN14.3mmol/L, 血糖11.2mml/L（无糖尿病史）,急性胰腺炎 鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死,急性胰腺炎急诊处理原则,禁食水 补液 抑酸 抗感染 导泻利胆与胃肠减压,急性胰腺炎急诊处理1,禁食水，吸氧，监测血压、心率、呼吸，血氧 腹胀、腹痛明显者进行胃肠减压 补液：补充水和电解质，维持血容量 第一24小时 3000-4000ml ，以后2000-3000ml/日，其中生理盐水至少1000ml，见尿补钾（尿量500以上），每日3-5克 注意：500ml液体里钾不能超过1.5克，血糖高者，输葡萄糖时应加入相应量的胰岛素,急性胰腺炎急诊处理2,抑酸:雷尼替丁或法莫替丁 抑制胰液分泌：生长抑素，尽早使用、3-7天 抗感染：一般选喹诺酮类+甲硝唑 导泻利胆：33%硫酸镁10-50ml口服，3-4次/日,急性胰腺炎急诊处理3,止痛：解痉药阿托品或654-2（麻痹性肠梗阻慎用） 对病情明确的严重腹痛病人和酌情使用镇痛药，如派替啶 中药治疗 静脉营养支持,急性胰腺炎急诊处理4,手术指征：诊断不明，须开腹探查。出血坏死型经内科治疗无效，并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死，胆源性胰腺炎需手术解除梗阻 对内科治疗12小时症状无缓解或有手术指征而无条件手术的应立即转诊。注意生命体征,急性阑尾炎-常见病因,阑尾管腔阻塞 胃肠道疾病影响：如急性肠炎、炎症性肠病等都可以蔓延到阑尾或引起阑尾管壁肌痉挛使血运障碍而发生炎症 细菌入侵,急性阑尾炎-分型,急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿,急性阑尾炎辅助检查,本病缺乏特异性的辅助检查 血常规示白细胞增高 B超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成,急性阑尾炎诊断要点1,症状： 转移性右下腹疼痛 可伴有恶心呕吐、有时伴有腹泻 常有发热、38左右，穿孔后可达39 ,急性阑尾炎诊断要点2,查体：右下腹麦氏点压痛，肌紧张、反跳痛 有时可有右下腹压痛性包块，边界不清固定（周围脓肿？） 闭孔内肌试验阳性 腰大肌试验 结肠充气试验阳性,急性阑尾炎诊断要点3,辅助检查：血白细胞增高或核左移 老年人或单纯性阑尾炎患者的血常规可以正常 B超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成,急性阑尾炎鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔 妇产科疾病 右侧输尿管结石 急性肠系膜淋巴结炎,急性阑尾炎处理1,原则 抗感染治疗 确诊后应尽快手术治疗,急性阑尾炎处理2,完善辅助检查 注意排除其他急腹症 初步判断病理分型 对于非单纯型若无手术条件可在专人陪同下直接转至上级医院 非手术治疗：仅适合诊断尚未确诊或有手术禁忌的患者,急性阑尾炎处理3,发生下列变化应及时手术或转诊 脉搏加快、体温上升、呼吸急促 腹痛加剧、范围扩大、腹肌紧张增加 反复呕吐不止、局限包块扩大 多次腹泻黏液样便，提示盆腔脓肿,急性胆囊炎概念和病因,是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症 95%合并胆囊结石，为结石性胆囊炎,急性胆囊炎分型,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽和穿孔性胆囊炎,急性胆囊炎诊断要点1,病史：常有进食油腻食物或饱餐史，或在夜间发作。既往可有胆囊结石或吐蛔史或便蛔史 症状：突发右上腹阵发性绞痛，向右肩放射；可有恶心呕吐、发热、黄疸,急性胆囊炎诊断要点2,查体：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，莫菲征阳性，有时可触及肿大的、触痛的胆囊，肝区叩痛 如发生穿孔，可出现弥漫性腹膜炎的体征,急性胆囊炎诊断要点3 辅助检查-,血常规：WBC增高或伴核左移 血生化：肝功能受损或伴不同程度的黄疸 B超：很重要。胆囊增大、囊壁增厚呈双边征，大部分患者可以见到结石，由胆道蛔虫所致者可发现胆道中蠕动的蛔虫体,急性胆囊炎鉴别诊断,急性胰腺炎 右侧肾结石 高位阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔 急性心肌梗死 下叶肺炎,急性胆囊炎处理1,原则 单纯型可先保守治疗解痉、抗感染 化脓性和坏疽性胆囊炎应该及时手术,急性胆囊炎处理2,完善辅助检查 进行分型 如出现右上腹痛、寒战高热、黄疸、并有休克表现和精神症状者应首先考虑急性梗阻性化脓性胆管炎的可能，应紧急抗休克、抗感染，并立即转诊手术治疗 转运途中应注意监测生命体征,急性胆囊炎处理3,非手术治疗的适应证 发病三天无恶化、症状较轻 局部症状较轻 年老体衰伴有心肺功能不全，不能耐受手术者,急性胆囊炎处理4,卧床休息，控制饮食 解痉止痛：阿托品、654-2、维生素K3或维生素K1。用派替啶等镇痛药物止痛者，必须先肌注阿托品解痉 消炎利胆：33%硫酸镁、中成药 有效抗生素 进食不佳者给予静脉补液，维持水电解质平衡 怀疑胆道蛔虫者，可给予驱虫治疗,胃十二指肠溃疡穿孔-概念,急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症 是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀、穿破浆膜的结果 多发生在幽门附近的胃或十二指肠前壁，一般只有一处,胃十二指肠溃疡穿孔发病机制,急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细菌繁殖转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素吸收后，可出现中毒性休克。,胃十二指肠溃疡穿孔诊断要点1,病史：既往有溃疡病史或慢性上腹痛病史，近期有活动症状 症状：突发上腹刀割样疼痛，迅速向全腹扩散，可向肩胛部放射；可伴有恶心呕吐；发病初期无发热，以后可出现发热,胃十二指肠溃疡穿孔诊断要点2,查体：板状腹，有明显腹膜刺激征，但压痛仍以上腹为重；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失 辅助检查：对诊断穿孔最有意义的是立位腹透或腹平片可见膈下游离气体 腹腔诊断穿刺可抽出胃内容消化液,胃十二指肠溃疡穿孔鉴别诊断,急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎,胃十二指肠溃疡穿孔处理1,完善辅助检查，排除其他急腹症 半卧位，禁食水，持续胃肠减压 输液维持水电解质及酸碱平衡 选用有效的抗生素早期、足量、广谱 经上述处理后立即准备手术,胃十二指肠溃疡穿孔处理2,非手术治疗观察指征： 症状轻，全身情况良好，无明显中毒、休克者 单纯空腹小穿孔，腹腔渗液较少者，就诊48小时腹膜炎局限者 不伴有溃疡出血、幽门梗阻、或可疑癌变者 全身条件差，不能耐受手术者,胃十二指肠溃疡穿孔处理3,治疗68小时病情无好转或加重，应立即行手术治疗,泌尿系结石,肾输尿管结石 膀胱结石 尿道结石,泌尿系结石病因和机制,上尿路结石多为草酸钙结石，可分为与代谢有关的结石和感染结石 膀胱结石中硫酸镁铵结石较为常见 尿路结石可以引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变 与结石的部位、大小、数目等因素有关,泌尿系结石诊断要点1,肾输尿管结石：肾绞痛阵发性剧烈疼痛向会阴、耻骨上放射，伴腰部压叩痛；血尿、梗阻部位以上部位积水、泌尿系感染 膀胱结石：尿痛、排尿障碍 尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴。,泌尿系结石诊断要点2辅助检查,尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，或尿潜血阳性，合并感染时可出现脓尿 B超：能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，结石导致的肾和输尿管积水 泌尿系平片：95%以上结石显影 排泄性尿路造影：显示结石对肾结构和功能的改变,泌尿系结石处理1,肾输尿管结石： 小于0.6厘米光滑，无梗阻及感染可采取保守疗法 大于1.0厘米、感染、梗阻经非手术治疗无效时，体外碎石或手术,泌尿系结石处理2,膀胱结石： 一般不用体外碎石，而经尿道在内镜下机械超声碎石后，经内镜冲洗出膀胱 耻骨上膀胱切开取石简单安全,泌尿系结石处理3,尿道结石： 小结石可自行排除，前尿道结石注入液体石蜡后，向外推挤并用钳子夹出。 嵌于后尿道结石可推至膀胱后，按膀胱结石处理,泌尿系结石处理4,解痉；阿托品，654-2，黄体酮，维生素K3、硝苯地平片 镇痛：在肯定排除其他急腹症的前提下，必要时可使用。也可针刺 大量饮水，适当活动及跳跃、排击腰部 预防控制感染 全身支持疗法,急性胃肠炎 泌尿系感染 糖尿病酮症 肠道蛔虫症,急性腹泻分类1,非感染性腹泻（无脓血便）：不良进食，过敏性肠炎，中毒，放射性腹泻，肠套叠，出血坏死性肠炎，泻药过量,急性腹泻分类2感染性腹泻脓血便,细菌感染痢疾、霍乱、副霍乱、沙门氏菌肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎 病毒感染秋季腹泻，柯萨奇病毒、埃可病毒 真菌性肠炎、放线菌病 原虫感染：阿米巴痢疾、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、肠毛滴虫病 寄生虫感染：血吸虫、蛔虫、绦虫、姜虫感染,急性腹泻问诊1腹泻的起病,不洁食物、旅行、聚餐史 多脂肪且不宜消化史 长期紧张和焦虑史 腹泻的次数及数量,急性腹泻问诊2大便的性状及臭味,黏液脓血便菌痢及结肠、直肠癌 暗红色、果酱样阿米巴痢疾 黏液而化验正常肠道易激综合征 奇臭消化吸收障碍和严重的感染性肠病 无臭水样分泌性腹泻,急性腹泻问诊3,伴随症状：发热、里急后重、消瘦、重度 脱水等 同食者群体发病情况 加重和缓解因素 一般情况,小儿腹泻概念和病因分类,感染性腹泻 非感染性腹泻 病因分类详见教材304页,小儿腹泻轮状病毒性肠炎,秋末冬初，6个月至2岁的婴幼儿 起病急，早期呕吐，合并上呼吸道感染症状 起病1-2天后出现水样便或蛋花样便，稀黄，颜色淡，黏液少，少有腥臭味，重者每日2030次 镜检脓细胞很少见 抗生素无效,小儿腹泻致病性大肠杆菌性肠炎,四季发病，5-8月最高 起病慢，开始轻，随病情发展可出现呕吐，低热及脱水征同时出现 大便多呈黄色稀水样，有时混有黏液或血丝，有腥臭味,小儿腹泻金黄色葡萄球菌肠炎,多继发于口服大量广谱抗生素后 呕吐常在发热1-5天后出现 腹泻初期为黄绿色，3-4天后变有腥臭味的暗绿色水样便（海水样便） 每日10-20次，大便中常见白色假膜,小儿腹泻真菌性肠炎,多继发于其他感染 常有长期