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急性缺血性脑卒中的溶栓治疗及相关问题,王彦永 2019-2-14,目录,溶栓适应症的选择 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,所有慢性病中 卒中是我国居民第一位死亡原因,脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%， 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。,陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告, 中国协和医科大学出版社, 2019.,第三次居民死亡原因抽样调查:,损伤和中毒,心脏病,恶性肿瘤,脑血管病,呼吸系统疾病,22.45%,22.32%,40%,超早期血管再通 -缺血性卒中最有效治疗措施,溶栓 抗栓,t-PA,抗凝 ？ 抗血小板,5,3,挽救梗死组织周边半暗带是缺血性卒中治疗关键,梗死中心,缺血半暗带,血凝块,6,急性脑梗死的有效治疗手段 rt-PA溶栓建立再灌注,坏死区域核心,半暗带,起病后1小时,缺血与时间的关系,低灌注区,缺血半暗带的存活时间,起病后3小时,专家共识的建议,前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，A级推荐)。 前循环急性缺血性卒中患者发病3.0-4.5 h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，B级推荐)。 后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗(级证据，C级推荐)。 rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1 min内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续l h以上。 rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。,溶栓治疗适应证,溶栓禁忌证,溶栓禁忌证,9,10,11,12,13,14,15,溶栓排除标准需强调,A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR17， 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,中华神经科杂志，2019，43（2）146-152,目录,溶栓适应症选择 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,卒中患者溶栓后sICH的发生风险,NIHSS基线分数较高 是sICH 的一个重要危险因素; DWI显示的病灶大小可预测sICH； 所以,对于TIA或小卒中患者不存在sICH的危险因素，也强调了这类患者实施溶栓治疗的安全性。,溶栓治疗过程中注意事项,密切监测血压; 溶栓时或结束后至少30分钟内尽量避免留置导尿; 最初24小时尽量避免: 中心静脉穿刺和动脉穿刺; 下鼻饲管 不使用阿司匹林或抗凝剂,溶栓治疗后监测指标,溶栓期间密切监测NS、BP、HR、R: BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16h HR、R：q1h*12，q2h*12 NIHSS：q1h*12，q2h*12 及时判断有无颅内出血或全身出血征象; 病情变化随时复查CT，否则在24小时后复查。,溶栓后出血的分型,A:HI-1型:梗死灶边缘斑片状小出血 无占位效应 B:HI-2型:梗死灶内较多融合性斑片状小出血,无占位效应 C:PH-1型:梗死灶内血肿,30%梗死区,有轻度占位效应 D:PH-2型:致密血肿,30%梗死区,有明显占位效应 E:SAH-1型:局灶性SAH F:SAH-2型:弥漫性SAH HI 出血性脑梗死 PH 实质性脑出血,溶栓后出血,目录,溶栓适应症选择 特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞） 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,溶栓后出血处理原则,皮肤、粘膜及穿刺点：压迫止血 凝血功能检查 头颅CT 症状性ICH： 停用抗栓治疗药物； 新鲜冷冻血浆、冷沉淀物、血小板； 血液科或神经外科会诊，手术需在凝血功能纠正后进行。,出血转化,中华神经科杂志，2019，43（2）146-152,目录,溶栓适应症选择 特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞） 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,卒中急性期如何选择抗血小板药物,急性期何时给予阿司匹林？ 是否联合应用抗血小板药物？ 急性期是否应用其他抗血小板药物 阿司匹林剂量?75?150?300? 可否应用抗凝治疗？,急性期阿司匹林剂量问题,2019AHA卒中早期指南推荐给予325mg 2019ESO指南推荐48小时内给予160-325mg，阿司匹林治疗,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50150 mg/d) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据)。,2019中国急性缺血性脑卒中诊治指南,卒中急性期可否使用抗凝药物？,Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： -抗凝药治疗不能降低随访期末病死率； -随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降； -抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消。,2019中国急性缺血性卒中诊治指南,抗凝推荐意见： 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）； 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）； 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。,心源性卒中的抗凝问题,如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论； TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗； 神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中：应数周后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做到个体化。,影响rt-PA静脉溶栓效果的重要因素,血糖水平：早期卒中治疗联合分析发现，血糖每增加0.5 mmol/L则良好预后的优势比减少0.98、不良预后的优势比增加1.04(级证据)。 开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。 血压水平：联合分析和NINDS rt-PA试验的再分析均提示了评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。 SITS系统登记研究建议:溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下。,目录,溶栓适应症选择 特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞） 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,卒中急性期血压管理,早期是否降压？ 降压目标值是多少？ 何时开始恢复原用降压药？ 选用何种降压药物？ 多数患者在卒中24小时后血压自发降低，病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24小时后的血压基本可反映病前水平。 Lancet neurol.2009,8(10);938-48,卒中急性期血压管理,准备溶栓者，收缩压200 mm Hg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化；,卒中急性期血压管理,血压持续升高200 mm Hg/110 mm Hg需要降压时,最好使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等), 微量输液泵静脉给药，避免血压降得过低。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物； 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,卒中急性期溶栓值得关注的一个问题,合并应用抗血小板和抗凝治疗： 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌证，是否应用与发生症状性出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示增加症状性出血的风险(级证据)。建议溶栓治疗后24 h内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗。,目录,溶栓适应症选择 特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞） 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶的作用比激活循环血液中纤溶酶原的作用大得多。主要作用是消化局部纤维蛋白凝块。,rt-PA作用的持续时间,本品在肝脏中能迅速被消除，血浆t1/2约5min，本品也可被血液中纤溶酶原激活剂抑制物-I(PAI-I)所灭活。由于不同个体的肝血流量不同，PAI-I也不同，所以本品的血浆浓度个体差异较大。 半衰期极短 症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内 在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低。,配药及用药注意事项,勿将rt-PA与其他药物混合 勿使用带有过滤网或装置的静脉输液管 所有患者必须在心脏监护下用药 rt-PA溶解后需在常温下8h内应用，冰箱保存下24h内应用。,39,rt-PA输注过程中注意事项,出现下列情况，停止输注: 过敏反应,