静脉血栓症的预防与护理.ppt

骨科15W 肖金敏,静脉血栓症的预防与护理,主要内容,在美国，每年静脉血栓栓塞症发病超过90万人，死亡大约30万人。在欧洲，每年有50万人因此死亡，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人数之和。我国虽没有明确数字，但作为心脑血管疾病大国，中国也是各种血栓性疾病发病人数最多的国家。,沉寂的“杀手”,静脉血栓被称为“隐形杀手”，最可怕之处就在于绝大部分的静脉血栓没有任何症状。一旦发生肺栓塞，无特效治疗。,10月13日是“世界血栓日”,包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为3.8和38.9， PE是最常见且可预防的院内死亡原因，高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加，早期发现、早期规范治疗。,静脉血栓的危险性,静脉血栓形成的原因,Causes of venous thrombosis.,红细胞,白细胞,血小板,液体水分90%,营养物质,纤维素等,了解静脉,让我们走进血液,了解静脉,早期血栓形成 在瓣膜口袋里,血栓的形成,栓子形成,普通外科手术：19% 神经外科手术：24% 髋关节骨折：48% 髋关节置换：51% 膝关节置换：61.8%,玩电脑时间过长，突然胸闷、猝死； 打麻将，长时间久坐； “经济舱综合征”。,病因,静脉血栓的病因,深静脉血栓和肺栓塞,Deep venous thrombosis，DVT and pulmonary embolism，PE,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成的血凝块。 深静脉血栓形成 的典型临床表现往往 是单侧下肢（左下肢 多见）出现肿胀、疼 痛。 但是血栓形成早 期可以没有明显症状， 这是静脉血栓容易被 忽略的原因之一。,深静脉血栓,DVT的临床表现,DVT发展最严重的临床表现： 即PE，死亡率高达9%50%，绝大多数死亡病例是几分钟至几小时内死亡。,DVT比较典型的临床表现： 下肢肿胀； 皮肤青紫； 局部深处触痛； 浅表静脉显露或曲张； 足背屈曲性疼痛。,DVT的相关检查与诊断,静脉造影为诊断DVT的“金标准“,彩色多普勒超声血流探测,D-二聚体检测,血液流变学检测,在患肢静脉内注射血管造影剂，然后在X线下扫描，当出现血管闭塞或中断、充盈缺损等一系列影像学表现时即可诊断为DVT。,具有无创、可重复性强、安全、快捷、价廉、患者依从性高且准确率高、仪器可在床旁或急诊室进行检查等特点。,D-二聚体是血栓形成的敏感标志物，且检测方法简单、价格低廉，被广泛用于DVT的筛查。,血液流变学改变是DVT的重要高危因素之一，静脉血液黏稠度增加，血流速度减慢均可导致关节置换患者DVT发生风险。,提问： 血栓形成前和形成后血清中D-二聚体水平均会升高，所以动态监测髋、膝关节置换术后患者血清D-二聚体浓度能够前瞻性预测DVT的发生。 那么，D-二聚体的正常值是多少?,下肢DVT的分类根据栓塞血管部位划分,中心型,周围型,混合型,A 中心型,B 周围型,C 混合型,下肢DVT的分类根据栓塞血管部位划分,中心型,多发于髂股静脉 左侧多于右侧 起病急骤，患者髂窝、股三角区疼痛 下肢肿胀明显 下肢腹股沟及患者腹壁浅静脉怒张 皮温、体温升高,周围型,股静脉血栓形成： 大腿肿痛、下肢肿胀不明显 小腿深静脉血栓形成： 突发的小腿剧痛、肿胀、深压痛， 患足不能踏平、行走受限 Homans征阳性： 足背屈时牵拉腓肠肌引起小腿剧痛,混合型,即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有 血栓形成 可由周围型扩展而来，肿胀逐渐明 显，直至全下肢水肿 也可由中心型向下扩展，血栓逐渐 延伸至下腔静脉，累积整个下肢深 静脉,DVT的重要性何在？,肺栓塞,血栓后 综合征,静脉溃疡,DVT若不治疗，将有50%的患者发生有症状的肺栓塞。,患者会出现下肢沉重感、疼痛，可伴有肌肉痉挛、感觉异常和瘙痒。下肢检查可见水肿，伴有静脉曲张和(或)皮肤色素沉着。,血栓后综合征患者有3%5%发生静脉溃疡，该病通常疼痛严重，对治疗反应差且易于复发。静脉溃疡会极大地降低患者的生活质量。,肺栓塞,临床表现,呼吸困难,胸痛,咯血,惊恐,咳嗽,晕厥,腹痛,提问：临床表现？,肺栓塞的相关检查与诊断,心电图 有T波和ST段改变（类似心肌梗塞图形）、P波和QRS波形改变（类似急性肺心病图形）。,X线 显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏等，对肺栓塞的诊断都具有重要价值。,核素肺通气/灌注扫描 是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。,肺动脉造影 诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。,磁共振 为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。,肺栓塞的急救预案,深静脉血栓的风险评估和预防方法,Risk assessment and prevention of deep venous thrombosis.,为什么骨科的病人更容易发生DVT?,创伤、骨折引起髂骨或股静脉内膜损伤 , 软组织肿胀 ,压迫下肢深静脉。 损伤后、手术后切口疼痛 , 使下肢活动明显受限 , 血流处于相对滞缓状态。另外 , 术中长时间的被动体位、术中止血带的使用、下肢过度旋转牵拉 , 使邻近血管受到间接损伤的机率大大增加。 损伤、手术后长时间卧床、血液淤滞 , 是血栓形成的易患因素。促进了 DV T 的发生。因组织损伤引起的血小板粘聚能力增加。,骨科DVT发生的危险,18.161.8%,0.25%,33.2%,DVT的评估,DVT的预防,1. 所有住院病人入院时评估，结果添加在入院评估单空白处，如：DVT风险评分：3分 2. 评估频次：1分以下无需复评，2分每周复评一次，病情变化、手术、特殊检查等随时评分，记录在每日评估单空白栏，且有相应的预防措施记录。,预防DVT，你是如何做的呢？,DVT的预防,一 级 预 防,二 级 预 防,术后采用药物或物理方法预防,发现亚临床DVT症状给予药物治疗,抬高下肢,气压治疗,预防方法,穿弹力袜/使用 弹力绷带,抗凝药 预防,DVT的预防,床头放置警示标识,深静脉血栓的治疗与护理,Treatment and nursing of DVT.,DVT的治疗,DVT的治疗,抗凝治疗可以有效降低血栓发生的危险以及血栓复发的概率。 目前，我科常用的抗凝药物有利伐沙班、阿哌沙班、肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班等。,骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少1014 d，THA术后患者建议延长至35 天。,DVT的治疗,1,系统性 溶栓,2,导管 溶栓,通过药物快速溶解血栓，达到降低静 脉压力，恢复静脉管腔通畅的目的。 常用的溶栓药物有尿激酶、重组链激 酶、重组组织型纤溶酶原活化剂等。,用导丝和导管在血管腔内进行 物理性开通，将溶栓导管直接插入血栓部位，由微泵持续泵入溶栓药物，使血栓迅速溶解。,溶栓的禁忌证包括： 活动期或近期（ 3个月）内出血、近期脑卒中史、颅内或椎管内肿瘤、血管畸形、近期开颅或脊椎手术史、妊娠、凝血功能异常以及严重肝功能异常等。,DVT的治疗,经皮血栓切除术,静脉成形术,下腔静脉滤器植入术,知识扩展：下腔静脉滤器植入术(IVCF),禁忌症： （1）下腔静脉重度狭窄者； （2）严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生 命垂危者； （3）伴有菌血症或毒血症； （4）未成年人； （5）下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。,适应症： (1)已经发生肺动脉栓塞或下腔、 髂股腘静 脉血栓形成的患者； (2)严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓 形成； (3)临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形 成。 (4)慢性肺动脉高压伴高凝血状态； (5)高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者； (6)高龄、长期卧床伴高凝血状态。,患肢DVT的护理,预防DVT的护理,1,密切观察：测量腿围,大腿围,小腿围,被测者两腿开立同肩宽，检测者将软带尺置于被测者臀股皱褶下水平环绕大腿一周计量。,检测者将带尺在小腿最粗壮处以水平位绕其一周计量。,测量腿围分大腿围和小腿围(cm),腿围的判断标准,每日测量腿围 , 并在患肢做好标记。判断标准 : 重度 : 患肢周径 健肢 7cm 以上 中度 : 患肢周径 健肢 46cm 轻度 : 患肢周径 健肢 3cm 以下,术后早期功能锻炼,指导患者练习踝关节伸屈活动及股四头肌舒缩等长活动，每 天坚持34次，每次肌肉收缩510min，关节活动坚持1015min, 促进血液循环，减轻肢体肿胀，预防DVT。,制定活动计划髋、膝关节置换术后,全麻手术醒后即进行深呼吸活动； 麻醉复苏即开始足趾的活动，每隔30min活动5min，术后6h指导患者练习踝关节伸屈活动及股四头肌舒缩等长活动。 术后患肢的功能锻炼原则上每天坚持34次，每次肌肉收缩活动控制在510min，关节活动坚持1015min。,可用软枕或抬高垫抬高患肢，使髋、膝关节稍屈曲 , 并保证每天 2 次将肢体放平。促进血液循环，减轻肿胀，预防DVT。 被动运动：气压治疗。,小结,Brief summary.,小 结,掌握 DVT的评估及预防措施。,及时 观察患者患肢及异常化验 结果。,熟知 患者功能锻炼的健康宣教、 做好早期预防。,做好 患者并发症的护理管理， 减轻患者痛苦。,参考文献,1殷晓红. 预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策J . 中华护理杂志 ,2010 ,36(5) :330332. 2段志泉 ,张强 ,主编. 实用血管外科 M . 沈阳 :辽宁科学技术出版社 ,1999. 546548. 3吕厚山 ,主编.