12月感染性休克.ppt

感染性休克的疾病查房,1,病 史,J11床 52岁 蒋上夫 女 住院号20445849 诊断 感染性休克、败血症、胆囊炎、胆囊结石 患者因“糖尿病病史10年,6h前无明显诱因下出现恶心呕吐一次,呕吐为胃内容物当地诊所对症处理后出现发抖约半小时好转,感四肢乏力,体温未测”于2017年12月07号入我院急诊,腹泻3次,小便失禁，当时GLU33.3mmol/L,钾5.53mmol/L,PH7.301 BE -6.6mmol/L,予降糖补液后19:31分拟DKA入内分泌科。当天右腹压痛（+），反复高热低血压（最高T 38.8度、BP 84/48mmhg、GLU20mmol/L、CCr 233umol/L、危急值血培养示：革兰阴性杆菌，予降糖升压降温处理后12月8号经鼻塞吸氧下转入ICU。,2,病 史,当时神志清（略嗜睡状）精神软，右侧瞳孔2.5mm,光反应迟钝,左侧瞳孔可见白色乳状物，光反应无，双肺呼吸音低，咳嗽咳痰能力弱，腹微隆，软，肠鸣音无,四肢有遵嘱活动，四肢轻度肿胀。皮肤干燥，病房至我科总进量约4000ml，尿量约350ml。Braden12分，坠床跌倒评分14分，Pain 0分。T38.0度、 HR130次/分、RR25次/分、升压药维持下BP145/81mmhg、SPO2 94%（2L吸氧下）、GLU19.8mmol/L、PH 7.358、PCO2 27.5mmhg，ALB26.6g/L，Lac1.8mmol/L 、钙 。 。,3,既往史,过敏史,否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认脑血管意外史。否认冠心病病史。否认传染病史。否认手术史。有胆囊结石史。,无药物食物过敏史,4,特级护理、面罩吸氧、升压、禁食、补钙、右颈内静脉置管、CVP监测（5cmH2o）。泰能500mg抗感染、泮立苏针40mg护胃、兰苏针60mg化痰、磷酸肌酸钠针2g营养心肌，辰兰250ml，20%白蛋白补液扩容。胰岛素常规治疗，Q2H 测末梢血糖。,5,处 理,12.10 1.气促明显，双肺闻及哮鸣音，HR 120次/分，血气示低氧血症，经减轻气道痉挛处理后无好转予气管插管，机械通气+高频吸氧。力月西50mg镇静、舒芬太尼100ug镇痛。P-A/C模式，Fio2 40% PC 16cmH2O PEEP 3cmH2O、Ti 1.0s。 2.留置胃管，停禁食改鼻饲流质。 3.动脉置管，有创血流动力学监测。有创BP119/61mmhg。 血压稳定，停用升压药。CVP在12cmh2O左右。 4.复方甲氧那明胶囊2#平喘 5.特布他林雾化溶液1支+布地耐德混悬液1支 雾化 6.血培养示：大肠埃希菌，泰能改头孢哌酮舒巴坦针2g。 7.达肝素针抗凝治疗预防血栓,6,病情 演变,12.11百普力500ml+10%kcl10mlQD 。测胃残余量Q6h，为10-20ml。 12.12 碳酸氢钠片1#纠酸;纤支镜检查考虑侵袭性真菌曲霉菌感染，用伏立康唑片抗真菌。 12.13 持续发热在38.5左右，予拔除深静脉置管，停CVP监测。 12.14 Hb69g/L，用益比奥+乳酸亚铁+叶酸片+维生素B12针补血。 12.15 拔除气管插管。 12.16 因呼吸急促、心率快、Spo2 88%。重置气管插管,机械通气+高频吸氧。力月西50mg镇静、舒芬太尼100ug镇痛P-A/C模式，Fio2 40%，pc 16cmH2O PEEP 3cmH2O、Ti 1.0s,7,病情 演变,化验结果,WBC 9*109/L Hb 74g/L PLT 116*109/L ALB 27.2g/L BNP 296pg/L BUN 31.28mmol/L Cr 300umol/L D-二聚体 470ng/ml,GLU mmol/L， PH PCO2 mmhg ALB g/L Lac mmol/L 钙 mmol/L 。,8,化验结果,DR：两肺炎性病变，两肺散在纤维灶 胸部CT：两肺散在炎症伴两侧胸腔少量积液。左心室略大，主动脉壁、冠脉壁局部钙化斑。胆囊结石伴胆囊炎 头颅CT：两侧脑室旁多发缺血灶；轻度脑萎缩。两侧上颌窦、筛窦、鼻腔内炎症,EKG：窦性心动过速，肢体导联及全胸导联QRS低电压 B超：肝回声细密、胆囊壁毛糙、胆囊多发结石、胰腺回声增强、右肾积水。主动脉瓣瓣口流速偏快、心动过速、EA峰,9,查 体,现镇静镇痛状态，RASS-2分，Pain 1分，右侧瞳孔2.5mm，光反应迟钝，左侧瞳孔可见白色乳状物，光反应无，听诊双肺闻及哮鸣音，咳嗽咳痰能力弱，经ET可吸出少量黄白色2度粘痰，机械通气+高频吸氧（ P-A/C模式，Fio2 40%，pc 16cmH2O PEEP 5cmH2O、Ti 1.04s ），Spo2 98%。心律齐，留置导尿通畅，NS40ml+速尿针100mg 5ml/h ivvp，24h进出液量不平衡，进量 ml，出量 ml。NS50ml+RI50u 随血糖胰岛素常规治疗。留置胃管通畅，鼻饲流质，腹软，肠鸣音弱，测胃残余量10-20ml，有腹泻情况，每次翻身均有少量稀糊样便。四肢有自主活动。右上肢浅静脉通畅、固定好，局部无红肿。四肢及全身重度水肿。左桡动脉置管处通畅固定，肢暖，末梢血供好。全身皮肤多处医用黏胶性损伤。T 、HR 次/分、R 次/分、BP / mmhg、SPO2 97%、Lac3.0mmol/L，右上腹压痛存在，Babinski(-)。,10,休克分类,休克口诀,感染性休克 低血容量性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克,脉搏升，血压降， 两眼凝视望前方， 皮肤花纹冷汗淌,11,12,13,根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。,14,15,感染性休克（Septic Shock) 相关概念诊断,（1）临床上有明确感染灶 （2）有SIRS表现（全身炎症反应综合征） （3）血压下降至少1小时，或依赖输液或药物维持 （4）组织灌注减少，少尿（30ml）超过1小时或有急性神志障碍 （5）血培养可能阳性,16,G杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克 G球菌：暖休克 常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染,感染性休克（Septic Shock) 主要原因,17,休克早期,机体应激产生大量儿茶酚胺可引起交感神经兴奋症状： 寒战高热 个别严重病人可有体温不升反降低之表现 血压正常或稍偏低但脉压差小 面色苍白 皮肤湿冷 眼底检查可见动脉痉挛 唇指轻度发绀 神志清楚但表现有烦躁不安呼吸深而快，尿量减少 部分患者初期可表现为暖休克,18,休克中期,低血压 酸中毒 收缩压下降至10.6kpa(80mmHg)以下者，呼吸表浅且快，心率快心音低钝皮肤湿冷可见花斑，烦躁不安或嗜睡，尿量减少表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固。,19,休克晚期,可出现DIC和多器官功能衰竭 1DIC 表现为顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退或衰竭的表现。 2急性心功能不全 呼吸突然增快，紫绀。心率快心音低钝、心律失常。心电图示心肌损害心律紊乱和传导阻滞等改变。 3急性肾功能衰竭 尿量明显减少或无尿，尿比重固定。血尿素氮和血钾增高 4休克肺 表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解，继而节律慢而不规则肺底可闻细湿罗音，胸片示斑点状阴影或毛玻璃样病变。血气分析动脉血氧分压低于6.65kpa(50mmHg) 5其它 脑功能障碍可致昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪瞳孔、呼吸改变等。肝功衰竭引起肝昏迷黄疸等。,20,治疗原则,在休克未纠正以前 应着重治疗休克，同时治疗感染 在休克纠正后 则应着重治疗感染 治疗感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。,21,血容量,补充血容量是治疗抢救休克最基本而重要的手段之一 感染性休克时由于缺氧及毒素的影响，致使病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足（据估计休克时毛细血管的总容积较正常大24倍）,晶体液 平衡盐液 生理盐水 可提高功能性细胞外液量，保证一定容量的循环量 胶体液 白蛋白,低分子右旋糖酐,血浆,22,扩容的原则,先晶后胶 先快后慢 纠酸与保护心功并兼,23,血容量已补足的依据,组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端温暖，紫绀消失； 收缩压90mmHg，脉压30mmHg 脉率100次/min； 尿量30ml/h； 血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。,24,纠正酸中毒,休克时都有酸中毒，合并高热时更严重 一般采用45%碳酸氢钠 用量 :轻度休克400ml/d 重症休克600900ml/d 一般在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5碳酸氢钠，并根据动脉血气分析结果，再作补充 纠正酸中毒可以增强心肌收缩力，改善微循环的郁滞（酸血症有促凝作用）。但在纠酸的同时必须改善微循环的灌注，否则代谢产物不能被运走，无法改善酸中毒。,25,CVP,中心静脉压（CVP）：上下腔静脉与右房交界处的压力 影响因素： 右心各腔的充盈与收缩力 ；血液容量与流速 ；血管弹性 ； 胸腔内压力 。正常值：5-12cmH2O/3-8mmHg 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。 中心静脉压（CVP） CVP ：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用 CVP ：心脏充盈不佳，血容量不足、周围血管扩张,26,血清乳酸浓度,动脉血乳酸浓度正常为1.00.5mmol/ L 高乳酸血症 轻中度升高（25mmol/L）,无代谢性酸中毒。 乳酸中毒 持续升高（5mmol/L）,伴有代谢性酸中毒。 注：是反映组织灌低灌注、细胞缺氧的指标,27,28,气体交换受损 与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 体温过高 与疾病本身及感染有关 营养不良 低于机体需要量 与消耗增加，不能正常进食有关 水电解质酸碱平衡紊乱：与感染、休克、饮食有关 有感染的危险：与免疫力降低、抵抗力降低、侵入性操作治疗有关,29,护理 问题,气体交换受损 与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 1.保持呼吸道通畅，及时吸痰，正确留取痰标本，观察痰的色，质，量，性状，并记录，有异常及时报告医生。 2.监测各项生命体征，监测自主呼吸是否急促，监测血气变化。监测呼吸机参数及功能。 3.遵医嘱予抗炎、化痰治疗，正确使用抗生素，控制肺部感染。雾化吸入BID治疗。 4.保持气道的湿化，定时的翻身，促进痰液的引流。 5.休克纠正后，予头高位，有利于呼吸。床边备气管切开包及备简易呼吸气囊，鼓励病人咳嗽,深呼吸。 6. 心理护理 护理评价：患者微循环改善，呼吸通畅平稳，氧饱和度维持在96%以上,护理问题、护理措施、护理评价,30,护理问题、护理措施、护理评价,体温过高 与疾病本身及感染有关 1.监测体温Q4h，密切观察生命体征变化，准确记录出入量。 2.高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3.注意保持病房的温湿度，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥 4.遵医嘱合理应用抗生素，根据药敏结果调整 5.补充营养及水分 6.加强巡视，及时进行心理疏导，鼓励患者，做好口护及皮肤护理 护理评价：患者体温逐渐降至正常范围,31,护理问题、护理措施、护理评价,营养不良 低于机体需要量 与消耗增加，不能正常进食有关 1.评估病人的营养状况，指导患者和家属有关营养知识。 2.根据病情为病人制定合理的饮食，以满足病人的食物营养成分和热量要求。 3.病情允许可进行鼻饲流质饮食或遵医嘱进行必要的肠外营养。（卡文） 4.遵医嘱检查HB、ALB、血清钙，并查看检查结果，以指导治疗。 护理评价:现开始鼻饲流质，能全力1500mlqd。测胃残余量好，无恶心返流。,32,护理问题、护理措施、护理评价,水电解质酸碱平衡紊乱：与感染、休克、饮食有关 1.密切观察生命体征变化。 2.Q12h监测血电解质及血气变化，及时纠酸 3.观察呼吸频率节律的变化，准确记录24h出入量。 护理评价：