凝血与抗凝血平衡紊乱医学.ppt

凝血与抗凝血平衡紊乱,1,一、机体的凝血功能,1.凝血系统 凝血因子：血浆和组织中直接参与凝血 过程的物质。 组成：十二种凝血因子。,2,十二种凝血因子及特点,血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VEC）,VitK,VitK,VitK,VitK,3,4,2.血小板的凝血作用,血小板,血小板,血小板,血小板,glycoprotein,血管性假血友病因子 von Willebrand factor,5,6,二、机体的抗凝系统,1.细胞抗凝系统 单核吞噬细胞清除凝血因子、TF、凝血酶原、 凝血酶原激活物、可溶性纤维蛋白单体等 2.体液抗凝系统 抗凝血酶 、肝素 占总抗凝血酶 蛋白（protein C） 肝脏合成 组织因子途径抑制物,7,抗凝血酶 由肝细胞产生，是一种抗丝氨酸蛋白酶 凝血因子、的活性中心 含丝氨酸残基。 肝素 由肝（肺、心）肥大细胞、嗜碱性粒细胞产生。 抑制凝血酶原激活。 与抗凝血酶形成复合物， 增加抗凝血酶活性。,8,抗凝血酶与肝素的作用,9,蛋白C系统 Protein C System,Activated protein c,10,三、纤维蛋白溶解系统,激肽释放酶、a、a、a等,纤溶酶,纤溶酶原,纤维蛋白(原),纤维蛋白 降解产物,纤溶酶原 激活物,11,四、血管内皮细胞在抗凝血中的作用,12,机体抗凝因素 Clot-inhibiting Factors,.单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。 .血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血 因子。 .激活内源性抗凝物质。 .激活纤维蛋白溶解系统。,13,弥散性血管内凝血（ DIC）:病因作用于机体使凝血因子和血小板激活，大量促凝物质入血，从而引起以微血管凝血功能障碍为主要特征的病理过程。,弥散性血管内凝血 disseminated or diffuse intravascular coagulation; DIC,最常见的病因是感染性疾病,14,一、DIC原因和机制,（一）大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,15,人体不同组织中的含量,组织因子（tissue factor, TF）,16,常见病因：严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧（休克） 严重酸中毒等 机制：血管内皮细胞发生损伤，内皮下的胶原暴 露，因子激活，启动内源性凝血系统。,（二）血管内皮细胞损伤、激活凝血因子， 启动内源性凝血系统,17,1. 异型输血等伴有较强的免疫反应急性溶血 时易发DIC 。 膜内磷脂的直接促凝作用； 释出ADP激活血小板的释放反应。,三、血细胞大量破坏,2.中性粒细胞和单核细胞被内毒素或放化疗诱导表达。,3.血小板被内毒素、免疫复合物、颗粒物质、 凝血酶等损伤，促进其聚集。,18,1.羊水、转移的癌细胞可通过表面接触使因子活化，从而激活内源性凝血系统。 2.急性胰腺炎时，蛋白酶使凝血酶原变成凝血酶。 3.斑蝰蛇毒的蛋白酶直接水解凝血酶原形成凝血酶。 响尾蛇的蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。,四、其它促凝物质入血,19,二、影响发生发展的因素,单核吞噬系统功能受损 肝功能障碍 血液高凝状态 微循环障碍 其他(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期等致 纤溶功能降低),20,全身性Shwartzman反应 (generalized Shwartzman reaction, GSR),给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在接受第二次注射后家兔就发生休克、出血倾向，甚至因急性肾功能衰竭而死亡。 机制：由于第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系 统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭”， 第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的 凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。,21,三、的发展过程（分期）及分型,（一）分期及特点,高凝期 凝血酶增多，微血栓形成 消耗性 凝血因子、血小板消耗， 低凝期 纤溶系统激活，出血 继发性 纤溶酶增多，FDP形成 纤溶亢进期,22,（二） 分型,按DIC发生速度分型,23,.按DIC代偿情况分型,24,四、的功能代谢变化 （临床表现） ,1. 出血 2. 器官功能障碍 3. 休克 4. 微血管病性溶血性贫血,25,一、出血,多部位严重的出血倾向是DIC的特征性表现及重要诊断依据之一。发生率达8090%。 早期可表现为注射、穿刺部位瘀斑和出血不止或试管血不凝固,DIC出血的临床特点： 不易用原发病解释出血的原因； 多发性出血； 常合并休克、栓塞、溶血等DIC的其它表现； 常规止血药治疗效果欠佳。,26,27,DIC出血（腹主动脉瘤）,28,出血的机制：,凝血因子、血小板过度消耗 纤溶系统激活 1.子宫、前列腺、肺等器官缺血坏死释放 大量纤溶酶原激活物； 2.应激，缺氧内皮细胞释放纤溶酶原激活物 FDP形成、通过抑制凝血酶、血小板聚集及纤维蛋白交联起抗凝作用,纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP),29,FDP类型,A、 纤溶酶 纤维蛋白 二聚体 多聚体,30,二、 器官功能障碍 栓塞症状可能较隐匿，易被忽视。 微动脉栓塞梗死 微静脉栓塞淤血出血 临床表现与阻塞部位有关,31,流脑病人典型DIC皮肤瘀斑 ( 皮肤小动脉栓塞),32,三、休克 既是DIC的主要临床表现，又是DIC诊断依据。 急性DIC休克发生率为4283% 特点: 1.起病突然，早期可找不到明确病因 2.伴全身多发性出血倾向，与出血症状不相称 3.常早期出现生命重要脏器的功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭 4.休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳。,33,DIC休克的机制：,1. 微血管内血栓形成，使回心血量减少,2. 广泛出血使血容量减少,促凝物质（内毒素）使血管舒张，血管壁 通透性增加,4. 心脏缺血缺氧受损,34,四、微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia） 微血管病性溶血性贫血：时由于广泛微血栓形成，红细胞通过时受阻，加上血流冲击，使红细胞破裂引起的贫血。外周血涂片常可见大量红细胞碎片。 特征：周围血涂片上出现红细胞碎片和变形红细 胞，超过红细胞总数的2%，即有实验室 诊断意义。,35,裂体细胞 (schistocyte),36,RBC悬挂在纤维蛋白丝上 （扫描电镜, 左2000，右5200）,37,微血管病性溶血性贫血机制：,1.微血栓形成，血流通过网孔时，红细胞粘附或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击，引起红细胞破裂。 2.微循环受阻，红细胞从内皮间隙挤压到血管外。 3.红细胞变形能力降低。,38,凝血因子与血小板 耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,纤维蛋白 降解产物,凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联,39,第五节 治疗 （一） 治疗原发病、消除诱因 （二） 改善微循环 扩容、解痉 （三）高凝期、消耗性低凝期 肝素抗凝 继发性纤溶亢进期 补充凝血因子,40,【实验室检查】,1.血小板减少 约95的病例有血小板减少， 一般低于。 动态观察发现血小板持续下降，意义较大。,2凝血酶原时间延长 正常凝血酶原时间为12.001秒， 延长3秒以上有意义。,41,.有关微血管病性的溶血检查 在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。 破碎及变形的红细胞比例超过2时，对DIC的诊断有参考价值。,42,综合病例分析 就目前所掌握的病理生理知识，判断 以下病例可能发生哪些病理过程？ 依据？ 处理措施？,43,女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（度占60%），并有严重呼吸道烧伤。 入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。 实验室检查：Hb 152g/L, RBC 5.131012/L， pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L, PaCO255mmHg, K+4.2mmol/L, Na+135mmol/L, Cl-101mmol/L。,病例一,44,病例二,患者，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前诊断肾损害，病人因恶心、呕吐、厌食就诊，检查有水肿，高血压。 化验结果 ： pH 7.30， PaCO2 20mmHg，HCO3 - 9mmol/ L，Na+ 127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl- 88mmol/L 。,45,病病人入院检查呈昏睡状，呼吸深快，实验室检查：血糖300mg/dl，尿糖(+)，尿酮体强阳性，血pH 7.0，PaCO2 16mmHg，AB 4mmol/L，BE 25mmol/L。 该患者有何酸碱平衡及电解质紊乱？根据？ 分析病人昏睡、呼吸深快的发病机制？ 此时病人容易发生哪种电解质代谢紊乱？为何？,病例三,46,病人男性，35岁，农民，因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉加煤时，昏倒在温室台阶上，4小时后方被发现，急诊入院。病人以往健康。 体检：体温37.5。呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压13.0/9.33kPa（100/70mmHg）。神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。,病例四,47,实验室检查：aCO2 95mmHg， HbCO 30%，血浆 HCO3- 13.5mmol/L。入院后立即吸氧，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病人迅速好转。 1） 是什么原因引起病人神志不清？机制？ 2） 血浆HCO3-为什么减低？,48,病人男性，69岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时来诊。入院时神志恍惚，腹腔穿刺有血液。 血压8/5.3kPa（60/40mmHg）、脉搏140次/分。立即快速输血600ml，给止痛剂并且行剖腹探查。术中见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约2500ml。术中血压一度降为零。又给以快速补液输血及输全血1500ml。术中输5%碳酸氢钠700ml。,病例五,49,4小时后，血压升至12/8kPa（90/60mmHg）， 尿量增多。次日病人稳定，血压逐步恢复正常。,1） 本病例属何种类型休克？ 2） 在治疗中为何使用碳酸氢钠？,50,病例六,女孩，11个月，因腹泻3天入院。起病后每日腹泻10余次，为不消化稀便。病来进食少、嗜睡、尿少。 检查：体温38.5（肛），脉搏160次/min，呼吸