中医内科学03咳嗽.ppt

咳嗽,中医内科学肺系病证,咳嗽,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,一、概述,（一）、定义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆而引起咳嗽作声，咯吐痰液的病证，为肺系疾病的主要症状。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。,（二）、源流,素问咳论篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” 五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。 明张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一日外感，一曰内伤而尽之矣。 清.叶天士临证指南医案-咳嗽中系统阐述了咳嗽的治疗原则。,（三）、讨论范围,上呼吸道感染、急慢性支气管炎、 部分支气管扩张症 慢性咽喉炎、肺炎等,二、病因病机,（一）、病因 外感六淫 内邪干肺,肺脏自病（肺系疾病迁延阴伤气耗）,它脏及肺（脾失健运、肝失疏泄、肾精亏损）,（二）、病机,（1）、病位及涉及脏腑 咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 （2）、病机关键 邪犯肺系、肺失宣肃、肺气上逆。 （3）、病性及病理演变 1、外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅 所致。 2、内伤咳嗽多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调， 内邪上干于肺所致。其病理因素主要为“痰”与“火” 3. 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。 （4）、转归预后,病机：邪犯于肺，肺气上逆,口鼻,外感咳嗽,三、 诊断与鉴别诊断,诊断 临床表现：咳嗽、咯痰或伴有喉痒。 应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感 和内伤。 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它脏腑失调的症状。 肺部听诊、血常规、胸片、CT等检查有助诊断,鉴别诊断,咳嗽与喘证 咳嗽 ：仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证 喘证 ：咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳 致喘，临床以咳喘并作为特点,哮病 喘证 肺胀 肺痨 肺痈,咳嗽证,四、辨证论治,（一）辨证要点 1. 辨外感内伤 外感咳嗽 内伤咳嗽,多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。 多为久病, 常反复发作，病程长，可伴它脏见证。,2辨咳嗽特点 包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。 3辨痰的性质 包括痰的色、质、量、味等。,（二）治则治法,外感咳嗽，属邪实 应祛邪利肺。 内伤咳嗽，多宿疾 标实为主者，治以祛邪止咳; 本虚为主者, 治以扶正补虚. 整体出发，注意治脾、治肝、治肾。,（三）分证论治,外感咳嗽 咳 嗽 内伤咳嗽,风寒袭肺证 风热犯肺证 风燥伤肺证(温燥证) 附 凉燥证 痰湿蕴肺证 痰热郁肺证 肝火犯肺证 肺阴亏耗证,外感咳嗽 （一）、风寒袭肺证 1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色 白， （兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸 楚，或见恶寒发热，无汗等表证， （舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。 风寒袭肺，肺气失宣 疏风散寒，宣肺止咳 三拗汤合止嗽散加减,（二）、风热犯肺证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或 黄，咳时汗出， （兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身 楚，或见恶风，身热 等 表证 （舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 风热犯肺，肺失清肃。 疏风清热，宣肺止咳。 桑菊饮加减。,（三）、风燥伤肺证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）干咳，连声作呛，无痰或痰少而 黏，不易咯出， 或痰中带有血丝, （兼）喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口 干，初起或伴鼻塞，头痛，微 寒，身热等表证， （舌脉）舌质红干而少津，苔薄白或薄 黄，脉浮数或小数。 风燥伤肺，肺失清润 疏风清肺，润燥止咳 桑杏汤加减,附：凉燥证,1、证 候： 2. 证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）干咳少痰或无痰， （兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发 热，头痛无汗， （舌脉）舌苔薄白而干。 燥证与风寒并见 疏风散寒,润燥止咳 杏苏散加减,内伤咳嗽,（一）、痰湿蕴肺 1、证候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰 而嗽，痰出咳平，痰腻或稠厚成块，色 白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰 多，进 甘甜油腻食物加重， （兼）胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大 便时溏， （舌脉）舌苔白腻，脉象濡滑。 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 燥湿化痰，理气止咳 二陈汤合三子养亲汤加减,（二）、痰热郁肺证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）咳嗽，气息粗促，或喉中有痰 声，痰多质黏 厚或稠黄，咯吐 不爽，或有热腥味，或咯血痰， （兼）胸胁胀满，咳时引痛，面赤， 或有身热，口干而黏，欲饮水， （舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑 数。 痰热壅肺，肺失肃降 清热肃肺，豁痰止咳 清金化痰汤加减,（三）、肝火犯肺证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）上气咳逆阵作，常感痰滞咽喉而咯 之难出，量少质黏，或如絮条, （兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛， 症状可随情绪波动而增减， （舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津， 脉 弦数。 肝郁化火，上逆侮肺 清肺泻肝，顺气降火 加减泻白散合黛蛤散,（四）、肺阴亏耗证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主） 干咳，咳声短促，痰少黏白， 或痰中带血丝，或声音逐渐嘶 哑， （兼）口干咽燥, 或午后潮热, 颧红，盗 汗,日渐消瘦，神 疲， （舌脉）舌质红少苔，脉细数。 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 滋阴润肺，化痰止咳 沙参麦冬汤加减,五、预防调护,1、注意气候变化，空气清新，防寒保暖。 2、戒烟，饮食清淡，忌肥甘厚味，辛辣 刺激。 3、加强体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。,六、结语,临床特征：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，以咳嗽、咯痰为主 要临床特征。 病 因：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有痰湿、痰热、肝火、肺虚等区别。 病 机：邪气干肺，肺失宣肃，肺气上逆。 病位及涉及脏腑：病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证及治则、治法：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。,七、临证要点,（一）治疗宜忌 外感咳嗽初起忌用敛肺、收涩留邪之品 内伤久咳忌过用宣散之品 （二）不可见咳止咳 （三）久咳配合搜风剔络,外感咳嗽辨证论治简表,内伤咳嗽辨证论治简表,咳嗽复习题举例,填空题: 1.咳嗽,尤其是内伤咳嗽的病理因素主要是 与 . 2.咳嗽的病位在 ,但与 等亦有关联. 简答题: 1.简述他脏及肺致咳的病机. 2.如何辨咳嗽的外感与内伤? 病案分析题: (要求_诊断、辨证分析、治法、方药) 1.童xx，一月前，因与同事争吵，以至咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常 感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，咳时引胸胁胀痛，口干苦，苔薄黄少津，脉弦数 .刘xx,患“慢支”已余年日前因淋雨致咳嗽加重，气粗，痰多色黄，质稠厚而粘，咯吐不爽，时有热腥味，咳时引胸胁胀痛，面赤口干，舌红，苔薄黄而腻，脉滑数,谢 谢,1. 外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。 燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故方书有“燥咳每成痨”之说。 2. 内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。 痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。 肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。,咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作 者，多为外感风寒、风热或风燥引起； 若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥， 病势缓而病程长者为阴虚或气虚； 咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致； 早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重 浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽； 午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻 微短促者，多属肺燥阴虚； 夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚 寒证； 咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实； 饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者多属痰湿； 情志郁怒咳嗽加重者因于气火；劳