损害控制手术的研究进展.ppt

损害控制手术,DAMAGE CONTROL SURGERY,DCS的定义,主要用于严重腹部创伤早期救治 分阶段手术 早期简化手术 复苏，重症监护 确定性手术 严重创伤和多发伤治疗的新策略,DCS: 理念的形成,二战至越战 20世纪50年代至70年代 20世纪80年代,二战至越战,分期救治 二期手术,20世纪50年代至70年代,Johnson et al (1985) Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J Trauma 25:375-384. Bone and Bucholz (1986) The management of fractures in the patient with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am 68:945-949. Bone et al (1989) Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 71:336-340.,20世纪80年代,Stone et al (1983) Management of the major cogulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 197:532-535 Rotondo et al (1993) Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 35:375-382,理论基础,致死性三联征 低温 凝血机制紊乱 代谢性酸中毒 一期确定性手术的危害,DCS and ACS (abdominal compartment syndrome),腹内继续出血或渗出 腹膜后严重出血 脏器水肿 复苏时大量输液 强行关腹,DCS: 适应证,碱缺乏 体温(中心温度) 损伤严重程度评分(ISS) 直接止血困难 严重内脏水肿 Krishna et al (1998) Aust NZ J Surg 68:826-829,DCS: 适应证,pH7.2 BD15mEq/L T34C 少浆血输注量4000mL 全血输注量5000mL 所有复苏补液量12000mL Asensio et al (2004) Arch Surg 139:209-214,DCS: 适应证,医师经验 医师技术水平 医疗设备条件 环境(战时/平时) 创伤类型 损伤部位及伤情 出血量 机体对复苏反应 生理参数 预计手术时间及困难程度,Borderline Patients,Polytrauma + ISS 20 and additional thoracic trauma (AIS 2) Polytrauma + abdominal/pelvic trauma and hemorrhagic shock (initial RR 40, without additional thoracic trauma Bilateral lung contusion on chest X-ray Initial mean pulmonary arterial pressure 24 mmHg Increase of pulmonary arterial pressure during intramedullary nailing of 6 mmHg Pape et al (2001) Am J Surg 183:622-629,DCS: 实施步骤,早期简化手术 复苏，重症监护 确定性手术,早期简化手术,控制出血 填塞 结扎 修补 气囊压迫 血管栓塞 暂时性转流,控制污染 快速修补 残端封闭 简单结扎 置管引流 避免进一步损伤,快速关腹 巾钳 单层皮肤缝合 人工材料,早期简化手术: 时机,32:不可逆损伤标志 60 90 min Hirshberg et al (1999) World J Surg 23:960-965,复苏 重症监护,复温 电热毯 热水袋 空调 热湿气体吸入 温盐水腹腔灌洗 加热输液,纠正凝血障碍 血小板 凝血因子 纤维蛋白原 呼吸机通气支持 纠正酸中毒 全面体检,确定性手术: 时机,第一次手术后24 48小时 Johnson et al (2001) J Trauma 51:261-271,DCS在骨科的应用,以骨关节损伤为主的严重多发性损伤 单纯多发骨折关节损伤 骨与关节损伤合并颅脑或胸腹部损伤,伤情特点,伤情严重 伤情复杂 脊柱损伤(+/-脊髓损伤)伴四肢骨折 四肢多发骨折伴神经干或大血管损伤 并发症多 休克 肾功能衰竭 ARDS 脂肪栓塞,救治原则,抢救生命 复苏 保存肢体 清创/筋膜切开/复位/固定/血运重建 暂时固定(股骨干/骨盆/大关节高度不稳定/不稳定脊柱损伤) 恢复功能,DCS: 重点讨论的问题,多发伤中长骨骨干骨折的治疗 严重下肢损伤的截肢 多发伤中胸腰椎骨折的治疗,多发伤中长骨骨干骨折的治疗,长骨骨干骨折的治疗是否应在24小时内进行？ 髓内钉固定时是否扩髓？ 同时合并严重胸部创伤时是否行髓内钉固定时及扩髓？,高危患者,ISS 合并严重胸部创伤或腹部（骨盆）创伤及休克 血小板计数 血清肌酐 Pape et al (1993) Injury 24:S82-S103,DCS: 重点讨论的问题,多发伤中长骨骨干骨折的治疗 严重下肢损伤的截肢 多发伤中胸腰椎骨折的治疗,严重下肢损伤的截肢,截肢术的重要地位 IIIC骨折截肢率：最高78% Caudle and Stern (1987) J Bone Joint Surg (Am) 经治医生临床经验及技术熟练性 原发损伤严重性 保肢 经济及心理压力 延期截肢 肢体功能 生命危险,截肢或保肢：影响因素,生命 缺血时间 骨缺损程度 肌肉损伤程度 创面污染程度 神经血管损伤,截肢或保肢：影响因素,毁损肢体综合征指数(MESI) Gregory et al (1985) J Trauma 预计截肢指数(PSI) Howe et al (1987) Am Surg 毁损肢体严重程度评分(MESS) Johansen et al (1990) J Trauma 肢体挽救指数(LSI) Russel et al (1991) Ann Surg,截肢：适应证,IIIC骨折合并严重神经损伤 IIIC型胫骨骨折合并胫后神经完全离断 坐骨神经在髋关节平面完全断裂或撕脱 IIIC胫骨骨折合并足严重损伤,DCS: 重点讨论的问题,多发伤中长骨骨干骨折的治疗 严重下肢损伤的截肢 多发伤中胸腰椎