PART4病案入院记录书写.ppt

入院记录书写规范,河北省住院病历书写质量评估标准,河北省住院病历书写质量评估标准,河北省住院病历书写质量评估标准,定义,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。,入院记录分类,入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录,入院记录书写完成时间,入院记录及再入院记录： 应在患者入院后24小时内完成。 24小时内入出院记录： 应于患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录： 应于患者死亡后24小时内完成。,入院记录书写完成时间,患者入院24小时内转科: 由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录。还应书写完成首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。,入院记录书写资质,由在本院注册的执业医师书写。 也可以由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名。,入院记录的内容,一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查（如无可去除该项）、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。,一般项目,姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者的关系,详细询问，不能臆断为“汉族”,一般项目,姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者的关系,不能笼统填写工人，应写：冶金工人,一般项目,姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者的关系,服务里10-2-6,黑龙江省克山县 服务里10-2-6,一般项目,姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 职业 病史叙述者 与患者的关系,要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组,一般项目,姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 2011年7月19日15时2分 民族 记录时间 2011年7月19日15时2分 职业 病史叙述者 与患者的关系,不能早于或等于入院时间,一般项目,姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者： 与患者的关系 :,写夫妻，不能写妻子,患者本人 或叙述者姓名,主诉,主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。 举例： 从行驶的三马车上摔下26天 高空坠落物砸伤部6小时 突发头痛、左侧肢体活动障碍2小时 发热、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰3天,必须与现病史 第1句一致,主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。,腰痛、尿频、尿急、尿痛10天，寒战、发热3天，恶心、呕吐、乏力1天加重2小时,头痛、头晕、恶心1月，左侧肢体麻木、活动障碍7天，加重伴呕吐、抽搐3天,颜面、双下肢水肿3年，加重伴周身水肿1月,大便干、稀交替2年,头迷2月,全身刺痒1年,尿不出尿2小时,主诉,双下肢水肿十余年，加重2月,主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。,主诉,食管癌术后2月，右上腹痛1周。,发现血糖升高1天。,一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉,主诉,上腹痛5年，呕血7天，便血1天。,腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。,主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后顺序写,现病史内容,发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因； 主要症状特点：部位、性质、持续时间及程度； 病情的发展及演变； 伴随症状； 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,现病史内容,发病以来诊治经过及结果；对患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别； 发病以来一般状况；精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，如在现病史已描述的，不必重复描述； 与现病史有关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述； 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。,现病史举例,现病史：患者缘2月前于步行500米后或登楼3层时即可发作胸痛，位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续3-5分钟，停止活动休息后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月来，患者常于行走50米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持续时间较前延长，最长可达15分钟，休息或含服“速效救心丸”数粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜间阵发性呼吸困难，1天前于海港医院查心电图：V3-5 T波倒置、ST段压低，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛”，给予“肠溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他乐克12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具体用法、用量不详），为进一步治疗入院。 自发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显改变。,现病史举例-规范医学用语,现病史：昨晚7时15分，老子与孔子(应是孙子，只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色铁青，说不出话.孔子慌了，一路狂跑，于7时45分到本院急诊部大喊：医生医生，老子不行了.,既往史,是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括： 既往的一般健康状况、疾病史。 传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。 预防接种史。 药物及其他过敏史。 手术、外伤及输血史。 系统回顾有无特殊。,疾病史应注明： 1.疾病名称 2.用药情况、 3.疾病病情,有输血史的要描述有无输血反应,既往史描述的疾病要写入初步诊断,个人史内容,出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况； 生活习惯、有无烟酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限； 职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史； 冶游史。,婚姻史内容,记录婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况，有无子女等情况。,子女健康状况 不写此处,月经史、生育史,月经史格式：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄），经量、颜色、有无痛经、白带情况等。 生育情况：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，并记录计划生育措施。,家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,体格检查缺陷,体格检查记录不准确，有漏项 -1 体格检查顺序颠倒-1 体格检查遗漏主要的阳性体征-3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征-3 需写专科情况的病历缺专科检查-3 专科情况查体不准确,记录有缺陷-2,描述大小用“黄豆”或“鸡蛋”,按大病历查体顺序写,例：主诉写发现颈部肿物，查体中必须有对肿物的描述,体格检查常见错误,身高和体重写颠倒； P76次/分，HR82次/分，心律齐； 贫血貌，皮肤黏膜无苍白，眼睑无苍白； 腹部手术后病历不写腹部切口情况； 诊断写胸腔积液，查体：双肺呼吸音清，叩诊呈清音。,辅助检查,辅助检查缺项（无标题或内容 -2) 辅助检查抄写有缺陷-0.5/处,应当写明检查机构名称、检查号及检查日期。,是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,如现病史写了辅助检查，此处必须写,诊断-初步诊断,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。入院时的诊断一律写“初步诊断”。 写在入院记录末页中线右侧。,只有初步诊 断不写日期,诊断-修正诊断,住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”。 写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名。,有修正诊断的病历中 修正诊断缺如-2,明确诊断后必须及时修正， 并在病程中记录依据,诊断-补充诊断,患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”。 补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名。,有补充诊断的病历中 补充诊断缺如-2,明确诊断后必须及时补充， 并在病程中记录依据,诊断-出院诊断,是由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。,缺初步、出院诊断或 初步、出院诊断书写错误-5,诊断,出院诊断填写顺序的基本原则： a.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。 b.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 c.本科疾病在前，他科疾病在后。 d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。,诊断举例,出院诊断： 右下肺鳞癌术后B期（T2N1M0) 2后期化疗后 骨转