小儿体液平衡特点PPT课件.ppt

,上课啦!,1,第八章 小儿体液平衡及消化系统疾病患儿的护理,2,教学目标,1.了解小儿体液平衡的特点 2.掌握液体疗法的治疗原则 重点： 脱水性质和程度的判断 难点： 液体疗法的基本治疗原则及应用,3,小儿消化系统 解剖生理特点与相关疾病,4,口腔 新生儿及婴幼儿口腔黏膜薄嫩，血管丰富，易 受损伤和局部感染。 舌 短而宽，两颊粘膜有脂肪垫，有利于吸允； 唾液腺 3个月时唾液分泌开始增加，56个 月时明显增多，婴儿口底浅，常发生生理性流涎。,5,常见几种口炎,鹅口疮 疱疹性口炎 溃疡性口炎,6,口炎护理,口腔护理 正确涂药 饮食护理 食具专用 监测体温 健康教育,7,食管 新生儿、婴儿的食管呈漏斗状，黏膜薄嫩、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，下食管括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，大多数在810个月时症状消失。,8,胃 胃呈水平位，贲门松弛，幽门紧张，易发生溢奶； 胃容量 新生儿3050ml，13个月90150ml， 1岁时250300ml。 3 胃排空时间 与食物种类有关，脂肪、蛋白及高渗溶液排空时间。 水11.5小时，母乳23小时，牛奶34小时。,9,常见疾病,胃食管反流（GER） 生理性反流 胃食管反流病（GERD),10,胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶反流入食管。 由于小婴儿食管下端括约肌（LES）的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流称为病理性反流，常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症。,11,临床表现,呕吐 反流性食管炎 Barrette食管 其他全身症状：呼吸系统 营养不良 其他表现,12,护理,体位治疗，防窒息 合理喂养，促生长 用药 手术护理 健康教育,13,肠 肠管相对较长（婴儿为身长的6倍， 成人4.5倍），主要为小肠长 肠系膜相对较长，活动度大，易患肠 套叠、肠扭转 肠壁屏障功能差：肠内细菌、病毒易 进入血液循环引起感染 直肠相对较长，黏膜与黏膜下层之间 固定差，肌层发育不良，可发生脱肛,14,肝 相对较成人大，新生儿占体重的4%，成人2%。 肝脏下界：新生儿至1岁，肝在右锁骨中线肋缘下硬 13cm，3岁内大多在右锁骨中线肋缘下12cm， 4岁后大部分逐渐进入肋缘内不能触及。 婴儿肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化 障壁机能差，当传染病、中毒、心衰等均可使肝 肿大。 肝糖原贮存较少，易发生低血糖。 婴儿期胆汁分泌较少，对脂肪消化、吸收功能较 差。,15,胰腺 出生时胰液分泌量少，34个月增多。 胰淀粉酶活性低，1岁后接近成人，故不宜过 早地（生后3个月内）喂淀粉类食物。 新生儿胰脂肪酶、胰蛋白酶活性均较低，因 此对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。,16,肠道菌群 胎儿肠道无菌，生后数小时细菌进入 肠道，主要分布在结肠和直肠。 肠道菌群因食物种类不同而异。 母乳喂养者以双歧杆菌为主 人工喂养者以大肠埃希菌为主,17,健康小儿粪便 1.胎粪：新生儿最初排出的大便为墨绿色，质 稠，无臭味，持续23日。其组成是肠道脱 落的上皮细胞，浓缩的消化液、胆汁及吞入 的羊水的有形成份。 2.人乳喂养儿粪便：为黄色或金黄色，多为质 地均匀的膏状或带少许黄色粪便颗粒，或较 稀薄，呈酸性反应（pH4.75.1），无臭， 平均每日排便24次。,18,3.人工喂养儿粪便：淡黄色或灰黄色。质地 不均匀（含乳凝块），多成形，呈碱性或 中性（pH68），有臭味，平均每日排便 12次。 4.混合喂养儿粪便： 喂给人乳加牛乳者的粪便与单喂牛乳者相 似，但较软、黄。 添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍 减，稍呈暗色，臭味加重。 添加各类蔬菜、水果 等辅食时大便外观与 成人粪便相似。 便次每日1次。,19,一小儿体液特点,（一）体液的总量和分布,年龄越小，体液总量相对越多，间质区所占比例越大。,20,小儿体液平衡特点 （二）体液的电解质组成,细胞内液：K+ 、 Mg 2+、 HPO4 2- 、蛋白质 细胞外液N a+ （90%） 、 Cl-、 HCO3-,21,（三）水的交换特点 年龄越小，需水量越多，水的交换率越快。 每日水的进出量相对比成人多。 （婴儿占细胞外液的12，成人占17）,（四）体液调节 主要受肾、肺、神经、内分泌及血浆中的缓冲系统的调节。小儿调节功能尚不成熟，特别是肾功能发育未成熟，体表面积相对较大，当水分不足时易致脱水，输液过多时则易致水肿。,22,小儿常见水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水,23,24,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,25,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种 （一）等渗性脱水,最常见,常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,26,（二）低渗性脱水,常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,27,28,（三）高渗性脱水,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻,29,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,30,神经细胞水肿,31,眼窝凹陷、眼睑不能闭合，精神萎靡，面色苍白,32,33,（四）代谢性酸中毒,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，肠吸收不良，热能不足脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,34,CO2CP mmol/L 临床表现 正常 1827 轻度 1318 仅有呼吸增快 中度 913 呼吸深长，口唇樱桃红 重度 9 呼吸深快、有烂苹果味，昏迷,分度：正常 PH: 7.35-7.45,35,（五）低钾血症,低钾血症：指血清K+3.5mmol/L （正常血清钾：3.55.5 mmol/L） 原因：,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,36,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞 外移向细胞内 尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖 原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移 向细胞外 尿少钾排出相对少,37,低钾血症的临床特点,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,38,（六）低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L Mg2+ 0.8 1.2mmol/L 血清 Ca2+1.75mmol/L 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多,39,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,40,低钙和低镁血症临床表现：,震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,41,（三）混合溶液 把各种等张溶液按不同比例混合配成的液体。,混合溶液的张力 盐碱（份数）盐碱糖（份数 ） 注：盐为0.9%生理盐水 碱为1.4%的碳酸氢钠或1.87%乳酸钠 糖为510 %的葡萄糖,常用三种混合液：糖 盐 盐 碱 糖 盐碱,42,常用混合溶液的配制,43,几种常用混合溶液的简便配制,44,（四）口服补液盐 （ORS） 1 原理： 葡萄糖钠离子一起与小肠绒毛上的同一 载体结合进行偶联转运（主动吸），水氯被动吸收。,2 配方： 氯化钠0.35g 、碳酸氢钠0.25g 、氯化钾 0.15g、GS 2g或蔗糖4g ，加温开水100ml。,45,三补液的原则和方法,原则 三定：量、性、速。 三先：先浓后淡，先盐后糖，先快后慢 三见：见酸补碱，见尿补钾，见惊补钙,方法 静脉输液法及口服补液 一 静脉输液法 1 第一天输液方案 定量： 输液总量包括三个方面： 累积损失量、 继续损失量、 生理需要量,46,第一天输液总量,注：一般情况下总量应3000ml/d，以上输液量适合于婴幼儿，三岁以上总量减少13或14。,47,定性,第一天输液定性（种类）,48, 定速 总量的12为累积损失量。,余下的12为继续损失和生理需要量。,轻度、高渗脱水及第二天输液者，将24小时 总量平均等分均匀滴入，不能先快后慢。,中、重度脱水，将累积损失量在前8小时 内输完，余量在后16小时内输完。,49, 输液步骤,50, 纠正酸中毒 一般轻度酸中毒无需纠酸，中、重度酸中毒，需用碱性溶液。, 纠正低血钙、低血镁 酌情选用10的葡萄糖酸钙和25的硫酸镁。,公式计算： （18病儿CO2CP）mmolL体重（kg）1.0 5%碳酸氢钠的ml数 （18病儿CO2CP）mmolL体重（kg）0.6 11.2乳酸钠的ml数 先给计算量的12 13，然后再酌情给与。 简便法：先用5碳酸氢钠5mlkg或11.2乳酸钠3mlkg。即可提高CO2CP5mmolL。,51,2、第二天输液方案,52,二、口服补液法 适应症：轻、中度脱水无呕吐、腹胀者。 补充累积损失：轻度 50mlkg 中度 80100mlkg 在812小时内少量分次服完。,注：ORS为23张，水分不足应随意饮水，以 免发生高钠血症。以后根据大便情况适当 补充继续损失量及生理需要量。,53,四几种特殊情况的静脉输液法,（一）婴幼儿肺炎伴腹泻的液体疗法, 必须补液时： 总量 为60 80mlkg日； 成份 以1：3或1：4糖盐溶液为宜； 速度 3 5mlkg小时；, 一般尽量采用口服补液。,伴有酸中毒者：改善肺的气体交换为主，尽量少用碱性溶液， 必要时用5碳酸氢钠5mlkg，稀释成等渗液 后应用。 有低钾时，氯化钾按50100mgkg日补充。,54, 伴有腹泻，出现明显脱水时则按婴儿腹泻脱 水补液，总量及钠量相应减少13，不要求 在一天内补足，可分2 3天内完成。, 伴有心衰应及早应用快速强心药及利尿药。, 不宜持续输液过久，输液时应随时更换体位。,55,（二）营养不良伴腹泻的液体疗法 1 补液量：按现有体重计算，减少总量的13，不要 求在一天内补足，可分23天完成。,3补液速度：35mlkg小时，若重度脱水、休克时 先用20mlkg，在半小时内滴完以纠正休 克，然后仍按平均速度滴注。,2 液体性质：以等张或23张为好。,56,4 有酸中毒用碳酸氢钠。 5 补充钾、钙。 6 给予高蛋白、高热量饮食。,57,（三）新生儿疾病的液体疗法 1、体液特点 体液总量多：占体重的80，早产儿或低出生体重儿更 多（1000克以下的低体重儿可占体重的86） 。 细胞外液相对较多，水 的交换率高。, 血清钾、氯、磷酸盐、乳酸、有机酸含量稍高，钠的含 量稍低。, 缓冲系统及肾调节功能不完善，2周内的新生儿肾排钠 功能差， 输钠过多易引起水肿。,58,2、输液方法 总量要少，速度要慢，电解质应减少，用1/5张，除 急需扩容外全日总量应在24小时内均匀滴入,体表面积大，不显性失水量大。体温每升高1不 显性失水增加10ml/kg。,头10天内不宜补钾 生理性溶血。,有酸中毒时选用1.4%碳酸氢钠。,59,五腹泻患儿液体疗法的护理,（一） 口服补液的护理,1、无脱水患儿，在家口服补液的护理 1） 液 2） 自制口服液 米汤500ml细盐1.75g 开水500ml白糖10g细盐1.75g，预防脱水 2040ml/kg，小时服完，以后随时口服， 能喝多少给多少。,60,2 轻、中度脱水应用ORS液及时纠正脱水 最初小时内ORS液的用量, 护理中的注意事项 1）向家长说明和示范： 口服液的配制方法 讲述喂养方法 病情不见好转或加重应及时到医院就诊。,61,）密切观察病情 如患儿出现眼脸浮肿，应停止服用ORS液 改用白开水或母乳，水肿消退后再按无脱 水的方案服用。,小时后应重新评估患儿脱水状况，然后 选择适当方案继续治疗护理。,62,（二）静脉补液的护理： 1.补液前的注意事项,（5）做好患儿及家长的心理护理，以取得他们的合作。,(1)全面评估患儿，确定护理诊断，制定护理计划。,(2)遵医嘱备好输液用品，熟悉液体成份、性能、配制方法等。,(3）严格查对：患儿姓名、床号、药物。检查药瓶、液体。,（4）严格遵守无菌操作规程，做好一切输液前的准备工作。,63,(1)严格掌握输液速度： 新生儿及有心、肺、肾、脑疾病或营养不良患儿，输液速度宜稍慢些，以免导致心力衰竭、肺水肿、脑水肿的发生。 重症脱水及休克患儿应快速静脉滴注或直接静注等张含钠液，以便迅速扩充血容量，改善微循环。 一般心肺功能良好的腹泻患儿，可按先快后慢的原则输入。,（2）保证输液管道通畅：注意针头是否滑脱、液体有无外渗，