系统性红斑狼疮.ppt

系统性红斑狼疮,梧州市工人医院 黄菁梅,定义,是一种多系统损害的慢性自身免疫性疾病 全球患病率12-39/10万 我国患病率30.13-70.41/10万 女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性。,病因,（一）.遗传因素：是多基因相关疾病 （二）环境因素： 阳光、紫外线； 药物：异烟肼、青霉胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪等； 化学试剂 微生物病原体：EB病毒，内毒素、细菌脂多糖 （三）雌激素：女：男为9:1,发病机制及免疫异常,外来抗原引起B细胞活化，通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使T细胞活化，刺激B细胞，产生大量不同类型的自身抗体，造成组织损伤。 1.致病性自身抗体： 2.致病性免疫复合物 3.T细胞和NK细胞功能失调,病理,炎症反应和血管异常：免疫复合物沉积或抗体直接侵袭而出现管壁炎症和坏死，继发管腔狭窄。 特征性改变：苏木精小体 洋葱皮样改变,临床表现,（一）全身表现：发热、乏力，疲倦，体重下降。 （二）皮肤、粘膜：皮疹、甲周红斑、指端缺血、面部与躯干皮疹。鼻梁及双颧颊部蝶形红斑最具特征性。 （三）浆膜炎：胸腹腔积液，心包积液。 （四）肌肉关节痛：肌痛、肌无力，多关节肿痛，多无畸形。 （五）肾脏表现：蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压、肾功能损害。 （六）心血管表现：心包炎、心内膜炎、心肌炎、冠状动脉炎,（七）肺部表现：胸腔积液、间质性肺炎、肺动脉高压、肺出血。 （八）神经系统： 病理：脑局部血管炎的微血栓；来自心瓣膜赘生物的小栓子，神经细胞自身抗体；抗磷脂综合征 表现：中枢神经系统：无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、狼疮性头痛、运动障碍、脊髓病、癫痫、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能减退、情绪障碍及精神病。 外周神经病变：格林巴利综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病及多发性神经病。 （九）消化系统：与肠壁和肠系膜的血管炎有关。表现为腹痛、腹泻、呕吐。 （十）血液系统：三少，自身免疫性溶血，淋巴结、脾肿大。 （十一）抗磷脂综合征 （十二）合并干燥综合征 （十三）眼部表现：视网膜血管炎，视神经炎,实验室检查,（一）一般检查：三大常规、肝肾功能、心电图、心脏彩超。 （二）自身抗体 1.抗核抗体谱： ANA:敏感性高，特异性低 抗ds-DNA:SLE标志性抗体，与疾病活动密 切相关。 抗ENA抗体： 抗Sm抗体：标志性抗体，敏感性低25%，特异性高99%。 抗RNP抗体：与雷诺现象和肌炎有关 抗SSA抗体：与光过敏、血管炎、皮疹、白细胞低、平 滑肌受累、新生儿狼疮有关 抗SSB抗体：与继发干燥综合征有关。 抗rRNP抗体：提示存在重要内脏器官损害,抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2-糖蛋白1抗体、梅毒血清试验假阳性。 抗组织细胞抗体，抗红细胞、血小板抗体、抗神经元抗体等 其他：RF、ANCA。,（三）补体：总补体、C3、C4。 （四）其他病情活动度指标：血沉、CRP、RF、血小板计数。 （五）肾活检 （六）X线及影像学检查。,诊断与鉴别诊断,诊断：根据美国风湿病学会1997推荐的分类标准。 1、颊部红斑 2、盘状红斑 3、光过敏 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎 7、肾脏病变 8、神经病变 9、血液学疾病 10免疫学异常 11抗核抗体,2009年修订临床分类标准： 急性或亚急性皮肤狼疮表现; 慢性皮肤狼疮表现; 口腔或鼻咽部溃疡; 非瘢痕性秃发; 炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵; 浆膜炎; 肾脏病变：24h尿蛋白0.5g或出现红细胞管形; 神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎; 溶血性贫血; 白细胞减少(至少1次细胞计数4000mm-3)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数1000mm-3);血小板减少症(至少1次细胞计数100 000mm-3)。,免疫学标准：ANA 抗dsDNA抗体 抗Sm抗体阳性; 抗磷脂抗体： 补体减低：C3/C4/CH50; 有溶血性贫血但Coombs试验阴性。 确诊条件：肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴有ANA或抗dsDNA抗体阳性;以上临床及免疫指标中有4条以上标准符合(其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标)。该标准敏感性为94%，特异性为92%。,病情的判断,疾病活动性：SLEDAI 神经系统：抽出 8分 精神异常 8分 脑器质性症状 8分 视觉异常 8分 脑神经受累 8分 狼疮性头痛 8分 脑血管意外 8分 血管炎 8分 关节炎 4分 肌炎 4分 肾脏：管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿各4分 新出现皮疹 2分 脱发 2分 发热 1分 血液：血小板减少、白细胞减少各1分,病情的严重性 根据器官受累的部位和程度 并发症：动粥样硬化、感染、高血压、糖尿病,治疗,治疗原则： 早发现，早治疗; 初次彻底治疗，使之不再复发; 治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的不良反应; 定期检查，维持治疗; 病人教育，使之正确认识疾病，恢复社会活动及提高生活质量。,一、一般治疗： 1.心理治疗; 2.急性活动期卧床休息，避免过劳; 3.及早发现和治疗感染; 4.避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药、青霉素，磺胺类，保泰松，金制剂等药物，容易诱发红斑狼疮症状;肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，异烟肼等容易引起狼疮样综合征。患者应尽量避免使用这些药物。 5.避免阳光暴晒和紫外线照射; 6.缓解期才可做防疫注射，但尽量不用活疫苗;,（二）对症治疗： （三）激素：泼尼松0.5-1mg/kg/d,症状缓解 后逐渐减量。 病情严重者大剂量激素冲击。 副作用：向心性肥胖、皮肤变薄、血糖增高、血脂增高、高血压、诱发感染、诱发和加重溃疡、股骨头无菌性坏死、骨质疏松及病理性骨折等。 减少激素的不良反应：晨起一次顿服;加服保护胃黏膜药物;使用短效激素：如泼尼松;同时使用钙剂及维生素D;适度增加运动。,（四）免疫抑制剂： 1.环磷酰胺:0.4，每周一次；或.5-1.0/m2体表面积，每3-4周一次；口服剂量：每日1-2mg/kg. 主要不良反应为胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、诱发感染、肝功能异常、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎、远期致癌性等。,2.霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎有效，多适用于SLE合并慢性肾功能不全。剂量为1.52.0gd-1。 副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、感染、致畸,3：环孢素对狼疮性肾炎(特别是V型狼疮肾炎)有效，环孢素剂量35mgkg-1d-1，分2次口服。 副作用：胃肠道反应、多毛、肝肾功能损伤、高血压、高尿酸血症、高血钾等。有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。,4.甲氨蝶呤疗效：剂量1015mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见肺纤维化,5.他克莫司（FK506)每日3-6mg， 副作用：高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、高血钾、肝肾功能损害、感染。,6.硫唑嘌呤对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法12.5mgkg-1d-1，常用剂量50100mgd-1。 不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。,7.来氟米特：每日20mgd。 副作用：不良反应作用为皮疹、腹泻、肝功能异常、白细胞减低、感染 、脱发、致畸。,8. 羟氯喹：0.20.4gd-1，分12次服用。 不良反应包括：眼底病变、肠胃道反应、神经系统症状，偶有肝功能损害。,9.雷公藤总苷用法为每次20mg，tid 不良反应较大，主要包括生殖系统异常、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤、皮损等,（五）其他药物治疗： 生物制剂:belimumab(anti-BAFF)、 抗CD20(利妥昔单抗） 免疫球蛋白冲击、血浆置换、造血干细胞或间充质干细胞移植等。 （六）合并抗磷脂综合征的治疗：抗凝,SL