液体复苏的护理评估PPT课件.pptx

液体复苏的护理评估,.,主要内容,液体复苏的定义和目的 复苏液体的选择 如何进行液体复苏的护理评估 容量负荷试验 液体复苏的案例分享,液体复苏的定义和目的,液体治疗液体复苏。 液体复苏是危重患者临床治疗的基本技术。 液体复苏(fluid resuscitation)是创伤、失血和其他低血容量性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响着患者的最终生存。,危重病患者为什么需要液体复苏,血容量不足，血流动力学障碍： 创伤血流动力学不稳定 失血线粒体功能障碍 休克组织灌注不足 烧伤氧输送降低 其他器官衰竭 微循环短路开放血管内皮损伤 组织液渗出血液高凝状态,容量不足的表现,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,液体复苏的目的,良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,二、复苏液体的选择,补液的原则,先盐后糖 先快后慢 先晶体后胶体 见尿补钾 缺啥补啥,液体复苏种类,晶体（生理盐水，林格氏液） 胶体（天然胶体白蛋白，人工胶体万汶，埝姆） 血及血制品（全血（少）红细胞，血浆）,晶体液,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短,等张晶体液,平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,生理盐水,Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25%,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用 ！ 补充水分 补充能量 作为溶媒,高张晶体液,3-10%NaCl 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者,胶体的优缺点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏、价格比较昂贵（天然胶体）,白蛋白,1g白蛋白吸附14-15ml水，20%albumin 50ml（10g albumin） 10g15ml = 375 ml 病人输入25%的白蛋白100ml，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml,白蛋白,是否应使用白蛋白1 什么情况下使用白蛋白2 争论很多 意见不一,临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？30？35？,常用胶体液组成成分,溶液成分分子量取代级Na Cl 半衰期血浆增容率 右旋糖酐多聚糖4-7万154 154 6-12小时20-50% 羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.7 154 154 3-4小时80-100% 明胶多肽3-5万154 154 4-6小时20-50% 人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g,血制品,不可单纯用于扩容 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、HIV 免疫抑制血制品,“卫生部输血指南”,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子,三、如何进行液体复苏的护理评估,评估原则 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整,危重症患者的体液丢失,外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出,容量不足的判断,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,如何进行液体复苏,严重感染和感染性休克患者进行EGDT （Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗）， 最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压(CVP)8-12mmHg（机械通气12-15mmHg) 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)65%。,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 定量的客观指标替代了主观判断,容量负荷试验评估,方法： 晶体液500-1000ml/30min 胶体液300-500ml/30min 每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2-5 mmHg 暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3-7 mmHg 暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液 PAWP即肺动脉楔压，是ARDS发生并发左心衰的最佳诊断方法，低血容量休克用扩容治疗时测定PAWP估计前负荷，指导合理治疗。正常值6-12mmHg。,护理要点,基础监护 生命体征（意识、心率、血压）、外周循环、出入量及平衡（每小时出入量） 重要的监测指标 CVP、电解质、血气分析、肺动脉压等 血管通路的维护 输液通道的选择、导管血流相关感染的预防,液体复苏评价指标,新增指标-1 传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。 指标2mmol/L,液体复苏评价指标,新增指标-3 胃粘膜内pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30 其他指标 混和静脉血氧饱和度 静脉高碳酸血症 组织氧水