针刀治疗膝关节诊疗思路PPT课件.ppt

针刀治疗膝关节的诊疗思路,1,.,膝关节的范围,膝部界于股部和小腿之间， 其上界为经髌骨上缘二横指处的环行线 下界为通过胫骨粗隆所作的环行线， 通过股骨内、外上髁的纵行线将膝部分为膝前区和膝后区。,2,3,下肢神经阶段分布,4,解剖特点,膝关节负重多，运动量大，受重力劳损及创伤的机会居全身关节之首。膝关节又是人体最复杂的关节，它不仅具备关节面、关节腔和关节囊以及半月板、韧带、滑囊、脂肪垫等，而且与周围肌腱、肌肉关系密切。这些解剖特点，使膝关节疼痛不仅发生率高，而且原因复杂繁多。,5,膝部解剖特点,膝关节是人体中关节面最大的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨所构成。 髌骨对伸膝运动有增进机械效能的作用。,6,髌股关节的骨性标志,髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨关节面组成 中老年膝关节疾病90%发生在髌股关节，或髌股关节同时受损。,7,膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连；,8,故胫侧副韧带破裂时，内侧半月板边缘亦可发生撕脱，有时还可合并有前交叉韧带损伤， 三者联合的损伤称为“膝部三联伤”。 胫股之间有十字交叉韧带连接，交叉韧带有前后两条，互相交叉呈X形。,9,10,11,一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。,12,13,膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连；,14,15,一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。,16,膝关节的韧带在不同的关节位置下其松紧程度有所不同：完全伸直位下全部韧带处于紧张状态，故无被动关节运动；在膝关节屈曲90位置下，腓侧副韧带和胫侧副韧带的后方纤维均较松弛，,17,18,19,20,21,22,可完成以下的被动运动： 侧向512， 内旋2030， 外旋68 以及轻微的前后运动，此点在检查膝部韧带损伤时应引起注意。,23,膝部的肌肉可分为伸肌、屈肌、内旋肌和外旋肌，其中以伸肌最为重要。,24,25,伸肌处于膝部前方，有股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌四块肌肉合成为股四头肌，其肌力约为屈肌的三倍。股四头肌收缩可使膝关节伸直，对膝关节的稳定性有重大作用；如果膝关节韧带损伤者，只要股四头肌强壮有力，可弥补韧带的缺损。,26,股四头肌之中以股内侧肌尤属重要，不仅其肌力较其余三者为强，并且伸膝至最后1015这部分的工作由它来完成，因此股内侧肌无力即能使膝关节不能主动伸直，下楼梯就深感不便。,27,膝部屈肌处于后方，主要的肌肉有半腱肌、半膜肌、股二头肌、股薄肌和缝匠肌，总称为腘绳肌；另外，腘肌、腓肠肌和跖肌亦协助做屈膝运动。,28,29,30,31,32,膝关节的屈肌亦是旋转肌，处于内侧方的半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌具有内旋作用； 处于外侧方的股二头肌具有外旋作用，腘肌亦为强力的内旋肌。,33,膝关节的滑膜结构复杂， 在前方有前上、前上内侧、前上外侧、前下内侧和前下外侧五个隐窝； 在后方有后上内侧、后上外侧、后下内侧和后下外侧四个隐窝。,34,膝部的滑囊众多，滑囊炎亦较其他关节多见。常见的前方滑囊有四个：,35,膝关节前方滑囊,36,外侧滑囊有四个,外侧滑囊有四个,37,膝关节内、外、后侧滑囊,38,膝关节的神经支配,前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支和隐神经支配； 后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经后支支配。,39,作用于膝关节的肌肉及神经支配 神经支配肌肉副作用主作用臀上神经臀下神经髂胫束、阔筋膜张肌部分臀大肌保持伸肌伸 肌股神经股四头肌锁紧机制缝匠肌内 旋 小 腿 屈 肌闭孔神经内收肌股薄肌坐骨神经的胫段半腱肌、半膜肌、国肌、腓肠肌、跖肌坐骨神经的腓段股二头肌外旋小腿,40,隐神经支配膝关节之前内侧，分出膑下支到膑前下方皮肤。 股间肌支支配膑上部，股外肌支支配膝前外部。这些分支又互相吻合并重新分布。,41,闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧。 腓总神经支则分布于关节囊之前外侧。返回支分布于胫骨前外面及胫腓近侧关节。小分支支配膑下脂肪垫及其邻近关节囊。,42,1屈曲 150 股二头肌(坐骨神经，L4S2) 半腱肌(坐骨神经，L4S1) 半膜肌(坐骨神经，L4S1) 缝匠肌(股神经，L23) 股薄肌(闭孔神经，L24) 腘肌(胫神经，L4S1) 腓肠肌(胫神经，L4S2),43,2伸直 180(女性过伸510) 股四头肌(股神经，L24) 3小腿内旋(在屈膝90以内时) 半腱肌(坐骨神经，L4S1) 半膜肌(坐骨神经，L4S1) 缝匠肌(股神经，L24) 股薄肌(闭孔神经，L24) 腘肌(胫神经，L4S1),44,4小腿外旋(在屈膝90以内时) 股二头肌(坐骨神经，L4S2),45,膝部常见压痛点的部位 1、膝脂肪垫2、膝眼 3、半月板前角4、侧副韧带 5、髌骨6、胫骨粗隆7、半月板侧角8、半月板后角,46,膝 前 痛,一、临床特征及诊断思路 （一）临床特征 大多数膝痛位于前区，主要来自髌股关节，其次是伸膝装置，以及膝前其它结构。全身性或全关节病变也可以引起膝前疼痛。临床上以髌下脂肪垫损伤、髌股关节骨性关节炎多见。,47,膝 前 痛,一、临床特征及诊断思路 （二）诊断思路 引起膝前痛的疾病常见的有： 髌股关节疾病：髌股关节骨性关节炎、胫骨结节软骨炎、髌骨软化症。 伸膝装置及膝前其它结构的病变：外伤性骨化性肌炎、股四头肌损伤、膝横韧带损伤、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、滑膜皱襞综合症、腘肌损伤。 全身及全关节病变如骨性关节炎、膝关节滑膜炎、腰三横突综合征等可引起膝前痛。,48,49,膝内侧痛,一、临床特征及诊断思路 （一）临床特征：膝内侧疼痛发病率仅次于前区，在临床中常见。常见伤病如图7-20 图7-20膝内侧疼痛常见伤病,50,1、内侧副韧带损伤；2、内侧副韧带钙化；3、内侧半月板损伤；4、剥脱性骨软骨炎；5、骨性关节炎；6、鹅掌滑囊炎；7、内侧副韧带下滑囊炎；8、半膜肌滑囊炎；9、滑膜皱襞综合征；10、髌股疼痛综合征,51,膝内侧痛,一、临床特征及诊断思路 具体痛点及基本诊断思路如下：（图7-21） 图7-21膝内侧痛局部常见压痛点,52,（二）诊断思路：引起膝关节内侧疼痛的病因多而复杂，常见的疾病有：膝关节内侧副韧带损伤、膝关节骨性关节炎、髌股疼痛综合征、鹅足腱滑囊炎、内侧半月板损伤、股薄肌损伤、半腱肌、半膜肌止点损伤；远端病变有（L2-3同侧关节突、横突部位软组织损伤）、髋病引起膝内侧痛等，上述慢性疼痛疾病针刀治疗效果显著。,53,其次，许多全关节或关节内疾患，首先出现的症状也是膝内侧疼痛，继而蔓延至整个关节，如膝关节结核、急性滑膜炎、化脓性关节炎等，这与膝内侧结构薄弱，易被早期发现有关，也与某些人膝内侧负重多于外侧有关。只要仔细检查，随访观察，是不难明确诊断的。,54,最后，其他疾病如淋巴管炎、大隐静脉曲张等也可以引起膝内侧痛，根据其解剖部位、病史和临床表现，可以作出诊断。如淋巴管炎多有下肢感染如脚气、外伤、疖肿、蚊虫叮咬等病史，继而沿淋巴管走性红肿热痛，甚至淋巴结肿大；大隐静脉曲张表现为沿大隐静脉走行部位肿胀、疼痛，甚至可以触及痛性索条。其治疗不归属于针刀治疗范畴，应休息、制动，止痛消肿，抗感染等等。,55,膝内侧痛的痛点及诊断思路,56,膝外侧痛,一、临床特征及诊断思路： （一）、临床特征 膝外侧痛比膝前、内侧少见。外侧半月板损伤、退行性变、畸形（如盘状软骨、囊肿、钙化、松动）等是膝外侧疼痛的常见原因（如图7-22）。以胀痛为主，活动时加重，患者主动活动时，常可闻及摩擦音和弹响声。 图7-22 膝外侧痛常见伤病,57,1、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合征；3、外侧副韧带损伤；4、国肌腱炎；5、股二头肌肌腱炎；6、股骨外髁剥脱性骨软骨炎；7、腓总神经损伤,58,膝外侧痛,一、临床特征及诊断思路： （二）、诊断思路 引起膝关节外侧痛的常见疾病有：局部软组织损伤主要有膝外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、股二头肌损伤及髂胫束综合征等。远端软组织损伤可以引起膝外侧疼痛的还有：阔筋膜张肌损伤、臀中肌损伤、臀小肌损伤等,59,1、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合征；3、外侧副韧带损伤；4、国肌腱炎；5、股二头肌肌腱炎；6、股骨外髁剥脱性骨软骨炎；7、腓总神经损伤,60,全膝痛,一、临床特征及诊断思路 （一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种，在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。,61,全膝痛,一、临床特征及诊断思路 （二）诊断思路 引起全膝痛的疾病大致有：髋关节疾病、膝骨性关节炎、关节结核和肿瘤、化脓性关节炎、创伤性血肿、创伤性关节炎、痛风性关节炎、髌下脂肪垫损伤、髌骨软化症、及其他全身性疾病（如：风湿、过敏性关节炎、生长痛、脊柱源性膝痛等）,62,1、国窝囊肿；2、国斜韧带损伤；3、腓肠豆综合征；4、国动脉受压综合征；5、后交叉韧带损伤；6、半月板后角损伤；7、国绳肌痉挛,63,64,冠状韧带损伤,在临床中很容易被忽视,65,2.1 相关解剖,膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈圆索状横行连接的膝横韧带1。,66,膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相对关节之间2。反之膝关节在伸直时，半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间，任何过度伸直，都将使前部遭受压迫3。,67,68,2.2病因病理,半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害，导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。,69,70,2.3诊断依据,2.3.1膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减小，伸直时随半月板前移而增大；其压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严重者伸膝功能出现障碍。 2.3.2其症状随x线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。,71,72,73,2.4 鉴别诊断,2.4.1慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。 2.4.2脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外“膝眼”穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。 2.4.3膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。,74,治疗,75,1.4.1体位,令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。,76,1.4.2术前注射,触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点，做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混悬液。,77,78,1.4.3针刀治疗,以三个注射点为针刀治疗点，刀口线与冠状韧带平行，刺入平刃针刀，针锋穿过冠状韧带至半月板边缘，先做横向剥离12次，再将针锋提至冠状韧带内，纵向切割横向剥离12次，然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下，针体向近侧（股骨）倾斜40度刺入胫骨平台边缘做纵向切割12次出针，压迫针孔片刻并以创可帖封固。,79,80,1.4.4手法治疗,反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除按内侧副韧带损伤的方法针刀治疗外，再配合侧扳法行膝关节外侧扳35次，不需夹板固定。,81,1.5 注意事项,1.5.1术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带至半月板边缘，然后边注射边退针至皮下，要求将药液注入半月板与冠状韧带之间及皮下，避免注入韧带。 1.5.2手法治疗切忌简单粗暴，要循序渐进地改善功能障碍，避免负损伤。,82,髌骨外移症,属于矫形方面的 治疗,83,膝关节由三个关节组成,膝关节由三个关节组成： 髌股关节 内侧股胫关节 外侧股胫关节,84,髌股关节的骨性标志,髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨关节面组成 中老年膝关节疾病90%发生在髌股关节，或髌股关节同时受损。,85,髌股关节的构成,髌股关节组成：髌骨和股骨下端。 髌骨：人体中最大的籽骨，长宽厚约为5X5.4X2.5cm边缘和前面粗糙，后面即关节面光滑 股骨下端：内外髁构成滑车关节面。,86,髌骨的作用,可增加50%的伸膝力量 集中股四头肌的力导向髌腱 保护股骨滑车的关节软骨 在伸膝装置中保护肌腱免受摩擦从而承受较大的压力负荷,87,髌股关节的特点,髌骨关节面中央嵴高，两边关节面低呈斜坡状。 股骨滑车中间低，两边高。 髌骨在滑车两边关节面上滑动，轨迹0135度弧线，长度7cm,88,髌股关节运行的稳定,骨结构 静态稳定装置：内外支持带，关节囊 动态稳定装置：股内外侧肌,89,90,可能引起偏移的病因,1外伤 2髌骨先天异常，外侧髁发育不良 3膝外翻 4股内侧肌蒌缩或股外侧肌肥大 5内支持结构松懈或外支持结构挛缩 6腰神经的卡压 7髋关节疾病下肢外旋 8Q角的因素（增大）,91,对比,92,异常拉力存在时髌骨边缘的变化,在异常拉力处既髌骨边缘出现骨质增生 继之髌骨上下缘出现骨质增生 结果髌骨离开正常轨道，偏歪向外侧,93,髌骨关节面的变化,外侧面压力过大，软骨面磨损，出现溃疡、坏死、碎片等。 内侧面失去压力，软骨细胞萎缩、变性，释放软骨溶解酶，破坏软骨细胞。 碎片、溶解酶等刺激关节内衬的滑膜细胞产生关节积液,94,股骨滑车面骨刺,95,髌骨病变和滑车骨刺,96,临床症状和体征,1乏力,上下楼吃力或困难.并感关节发凉，怕冷。 2疼痛 可以是关节内胀痛或内侧、外侧痛。3髌骨横向活动度减少，压髌骨或研磨试验阳性，恐惧征阳性。关节内积液。 4膝关节伸屈障碍 5股四头肌蒌缩特别是股内侧肌蒌缩 6可能存在腰部和髋关节不适或疼痛。,97,轴位显示髌骨外移,患者女53岁膝痛上下楼吃力，下蹲起来困难。查体股内侧肌萎缩2cm,髌骨外移,98,例2髌骨外移图1,99,图2,100,图3,101,102,病例2轴位,103,5月后复查,104,髌骨外移的康复方法,髌骨复位的康复：坐时挠二郎腿，上方的小腿肚子压在下方髌骨的外侧，使髌骨向内倾斜，5-15分钟后交换左右腿，可重复3-5 次，每天可做5-8次。这种锻炼可在无形中矫正髌骨向外偏移,可以在任何方便的时候进行，上班、听报告，看电视、玩电脑等。,105,髌骨外移的康复,106,107,（八）女性骨盆的关系，由于女性生孩子的需要，女性与男性的区别在：女性胫骨与股骨之间夹角增大，或者说髋关节与踝关节夹角增大，男性均小于10度，而女性则大于15度。由于胫侧夹角关系，胫侧付韧带的应力相对增大，胫侧付韧带长期处于紧张状态，久之胫侧付韧带被拉长、蠕变，长期出现纤维断裂、增厚、血液供应差，并继发滑囊炎而出现痉挛、逐渐出现鸭形步，也是为什么多数人首先出现膝关节内侧痛主要原因。,108,（九）月经停止或过早停止。当雌激素突然减少比原来约减少80%以上，而体内相互对抗作用的皮质醇激素就显得相对过多。雌激素除维持女性功能外，还可促进骨骼生长，蛋白质合成。当雌激素减少，皮质醇,109,激素相对增高就会引起骨头质量下降，即骨质疏松，骨头周围韧带也弹性差，因而纤维断裂出现软组织瘢痕。,110,（十）发胖后重力影响，由于现代人生活条件变化，肥胖人逐渐增多。而肥胖人发胖的部位又多是臀部和腹部，还有怀孕因素更加重了膝关节过度负荷，膝关节周围肌腱韧带就易损伤，关节之间磨擦力也随之加大，临床工作中发现膝关节病绝大多数为什么是肥胖女性，其原因就在此。（男性也是如此）。膝关节胫股夹角增大，其代偿的结果就是髌骨向外上方移动。,111,1、髌骨和胫股关节未发生位移，在膝关节周围用针刀松解绝大多数取得极好疗效，寻查治疗点原则： 膝关节内外支持带，付韧带、关节间隙韧带、如冠状韧带； 髌周围的股四头肌附着处； 髌下脂肪垫。,112,2、髌关节滑膜炎： 通常是先行关节腔冲洗，然后注射5-Fu10毫升，或用O3中浓度15豪升注入关节腔内，多数患者12次可愈。,113,3、注意膕窝处治疗。膕肌，交叉韧带后附着点、半腱肌、半膜肌、股二头肌应常规检查有无敏感压痛点。 在围绕膝关节周围寻找敏感压痛点进行治疗。,114,膝关节附着的股内收肌群，股四头肌，股二头肌，半腱肌、半膜肌其起点均来源于髋关节，髋关节周围臀大、中、小肌，髂筋束，阔筋膜张肌等可能找到筋结及阳性反应点，如这些部位软组织拉伤，特别是臀小肌，通常会传导到止点处引起膝关节功能障碍，对髋关节阳性反应点行针刀松解，通常能提高膝关节的治疗效果，即以膝关节和髋关节环形的软组织寻找治疗点称二环（中环）理论。,115,如这些部位软组织拉伤，特别是臀小肌，通常会传导到止点处引起膝关节功能障碍，对髋关节阳性反应点行针刀松解，通常能提高膝关节的治疗效果，即以膝关节和髋关节环形的软组织寻找治疗点称二环（中环）理论。,116,3、注意膕窝处治疗。膕肌，交叉韧带后附着点、半腱肌、半膜肌、股二头肌应常规检查有无敏感压痛点。 在围绕膝关节周围寻找敏感压痛点进行治疗即内环理论。,117,股四头肌、股内收肌及大腿后部肌群其神经支配来源腰神经前支，在解除髋关节病变后，如病情还不能缓解，还应从腰部去寻找阳性点，通常作腰部前屈后伸及侧弯检查，检查均能快速明确有无诊治必要。扩大寻找髋关节和腰部对膝关节的影响，是现代软组织外科学重要理论及临床实践的成果。此为外环理论。,118,（四）关于重症膝关节病治疗 对于重症膝关节病，特别屈伸严重障碍，胫股关节侧方移位，针刀治疗效果不佳时，可用二型针刀治疗，该方法特点是拨离松解力度大。通常先从膑骨上方入路松解股四头肌，扩大髌股关节间隙及膑周粘连的软组织。然后