冠心病护理查房2017.ppt

冠心病护理查房 疑难病例讨论,杨静 2017-09,概述,冠状动脉粥样硬化性心脏病：是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。,病因,可以改变/控制的因素,病因,不能改变的因素,分型,无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,临床表现,症状 以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点 1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、 左臂尺侧等 2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等 3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、 吸烟、休克等 4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸 甘油可迅速缓解（13分钟缓解）,临床表现,体征 发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高,心尖部第四或第三心音奔马律,实验室和其他检查,1、心电图 2、心电图负荷试验 3、动态心电图 4、核素心肌显像 5、超声心动图 6、血液学检查 7、冠状动脉CT 8、冠状动脉造影及血管内成像技术,实验室及其他检查,选择性冠脉造影：具有确诊价值“金标准”,诊断要点,根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断； 发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复； ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图 诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影,治疗要点,1.发作时的治疗 （1）休息 发作时立即休息 （2）药物治疗 硝酸酯制剂,硝酸甘油 舌下含化，12分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。 硝酸异山梨酯 舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。 镇静剂 烦躁不安、剧烈疼痛者，可同时使用吗啡。,治疗要点,2.缓解期的治疗 （1）药物治疗 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调血脂药物 ACEI 硝酸酯制剂 钙通道阻滞剂 代谢性药物 中医中药治疗,（2）非药物治疗 - 介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。,- 外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 - 运动锻炼疗法,病情介绍,姓名:吴家和 性别:男 年龄:76岁 患者因“反复心慌、胸闷10年，加重伴呕血、黑便、腹胀6天”入院。 查体：T 36.2，P 90次/分，R 20次/分，BP 140/70mmHg。,病情介绍,患者神情，平车推入病房，精神反应欠佳，查体合作，呼吸稍促，嘴角无抽搐，口齿清，对答切题；巩膜无黄染，口唇不发绀，浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，双下肺闻及细湿性啰音。心率90次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，液波震颤，肠鸣音减弱，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛，无肌卫。双下肢重度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力如常。,病情介绍,现病史： 患者10年前反复活动后心慌、胸闷，活动后气喘，休息后可缓解；曾反复多次住院治疗；并长期口服药物治疗。此次6天前患者受凉后出现心慌、胸闷症状加重，活动后气喘；伴有呕血、解黑便，良较大，腹胀症状，休息不见缓解，患者病情重，从上级医院自动出院后传回我院继续诊治，拟以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、慢性肾脏病4期、高血压3级极高危、原发性甲状腺功能减退症、上消化道出血、重度贫血、硬膜下血肿、双下肢皮肤感染”收住我科。,辅助检查,心电图示：窦性心律，房性早搏伴短阵房速。 心脏彩超示：主动脉瓣中度返流，二尖瓣大量返流；主动脉内径增宽，左房增大；左室收缩舒张功能降低。 彩超检查报告：腹腔积液（大量）、双肾弥漫性病变、二尖瓣及主动脉瓣轻度返流、三尖瓣大量返流、双房增大、左室壁增厚、左室舒张功能减低。,主要化验结果,2017-09-02 生化检验报告：肌酐215.9mol/l，尿素测定18.7mmol/l，脑利钠肽前体4735.0ng/L。白蛋白测定21.0g/l，血钙1.93mmol/l，三碘甲状原氨酸T30.39ng/ml，甲状腺素T48.62ug/dL，游离三碘甲状原氨酸2.21pg/ml，游离甲状腺素1.02ng/ml，促甲状腺激素11.53uIU/ml，糖类抗原CA125 103.50u/ml。 2017-09-02血常规检验报告：血白细胞计数3.8*109/L，血红细胞计数2.50*1012/L，血红蛋白测定69.0g/l，血D-二聚体测定1.51mg/l。 2017-09-05 生化检验报告：尿素测定23.9mmol/l,诊疗计划,1.完善入院后相关检查，如血常规、肝肾功能、B型钠尿肽、心电图、心脏彩超、泌尿系彩超及腹水检查、胸部CT等； 2.予以利尿消肿、营养心肌、改善心功能、抗感染、止血、抑酸护胃、补充甲状腺素、改善肾脏微循环等对症治疗。,护理诊断,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 营养失调：低于机体需要量，与呕吐不能进食有关 有休克、窒息的可能：与疾病本身有关 皮肤完整性受损：与长期卧床、双下肢水肿皮肤感染有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调、血容量减少有关 排泄功能紊乱：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 焦虑 ：与健康受到威胁，担心疾病后果有关。 有感染的可能：与长期卧床留置导尿有关,护理措施,P1 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 监测体温、呼吸、心率、血压情况。 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量， 提供舒适的体位。 呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。 指导高蛋白饮食，加强营养，静脉补充营养。 护理评价：患者住院期间仍有呕血、黑便症状,护理措施,P2 营养失调，低于机体需要量：与呕吐不能进食有关 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等 护理评价：患者住院期间营养状况无改善,护理措施,P3 有休克、窒息的可能：与疾病本身有关 严密监测生命体征的变化，密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等 按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 准备好急救药物及吸引器，观察生命体征和呕吐情况。 保持身心两方面的休息，减少交流时间。 指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。 病人大量出血时，应及时通知医生。 护理评价：无窒息症状发生，于9.18临床死亡。,护理措施,P4 皮肤完整性受损 ：与长期卧床、双下肢水肿皮肤感染有关 保持皮肤清洁，选择质地柔软的衣服。 q2h定时翻身，动作轻柔，避免推、拖、拉的动作。 骨突处垫软枕。 双下肢每日用碘伏擦拭消毒，保持皮肤清洁。 建议使用气垫床溃疡贴。（患者家属拒绝） 遵医嘱使用利尿剂。 护理评价：患者家属后期拒绝翻身查看皮肤，患者一直侧卧位，受压处压疮加重。,护理措施,P5 活动无耐力：与心肌氧的供需失调、血容量减少有关 评估活动受限程度 制定活动计划：适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。 予以氧气吸入，改善心肌供血。 指导床上活动肢体，指导家属予以肢体功能锻炼及按摩。 护理评价：患者于9.04号后神志嗜睡进而出现昏迷。,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,护理措施,P6 排泄功能紊乱：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 鼓励患者多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化的食物，每日多饮水，预防便秘。 给患者创造合适的环境，鼓励患者床上排便，并用屏风遮挡，开窗通风换气。 督促患者养成定时排便的习惯。 指导并教会患者进行腹部按摩，每日34次，以促进肠蠕动。 必要时给予缓泻剂或灌肠，如开塞露。 护理评价：患者住院期间偶有便秘症状，后期仍有黑色稀便症状。,护理措施,P7 焦虑 ：与健康受到威胁，担心疾病后果有关。 热情主动迎接病人做好入院宣教。 尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 针对病人的顾虑确认、解释或指导。 介绍同室病友、互相交流，加强沟通。 耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。 护理评价：患者及家属后期消极治疗，拒绝任何治疗,护理措施,P8 有感染的可能：与留置导尿，长期卧床有关 安置及更换导尿管必须遵循无菌操作原则。 保持外阴及床单元清洁，每天2次外阴清洗。 定期更换尿管及尿袋，7天一次更换尿袋，30天更换导硅胶尿管。 防止尿液潴留、逆流，放置储尿袋时应低于膀胱，并及早发现导尿管扭曲阻塞等异常情况。 在病情允许情况下，适当多饮水，每天2000ml到3000ml以稀释尿液。 按时翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物。保持口腔清洁，予口腔护理。 护理评价：住院期间感染情况未知，患者家属拒绝相关检查,健康教育,日常生活中避免过度劳累。冬天避免寒冷的刺激，如不吃冷饮，不用冷水洗脸、洗手或洗衣服。洗澡时水温应与体温相当，时间不宜过长。 少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼和豆制品及蔬菜、水果。 不吸烟、少饮酒、少喝咖啡或浓茶。 生活要有规律，避免过度紧张和情绪波动。 节制饭量，控制体重保持大便通畅，避免用力排便。 参加散步等体育锻炼，夜间不宜独居一室。 随身携带硝酸甘油或救心丸等急救药品，心绞痛发作时舌下含服。如服药不能缓解，应就近到医院急诊。 按医生处方服药，每三个月门诊复查心电图、血脂等,护理难点,如何做好临终护理？,简介,临终关怀（英文：hospice care）并非是一种治愈疗法，而是一种专注于在患者在将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制病人的症状。,临终关怀目标是： 提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助病患家人承担一些劳累与压力。,关怀对象： （一）优先对象： 1.重病人及其家属 2.老年人 3.动物等 （二）积极层面对象： 1.学校教育 2.成人教育,临终心理,临终病人大致可以分为四类： 慢性疾病终末期病人：如肿瘤晚期,尿毒症等. 慢性疾病急性发作病人：急性心衰,呼衰等. 突发疾病病人：脑出血,心梗等. 各类重度创伤病人：车祸,坠落伤等. 虽然病人分类繁多,心理反应各不相同,但多包含于以下分期.根据病人的临床表现,心理学博士罗斯（E.Kubler-Ross）把病人这个时期的心理状态分为否认期,愤怒期,协议期,忧郁期和接受期,否认期 ：死亡即将来临,病人和家属都极力否认,拒绝接受事实.这是一种防卫机制,可以减少不良信息对病人的刺激,使其有较多的时间来调整自己,面对死亡. 愤怒期 ：此期病人表现为生气和激怒,有时会将愤怒的情绪向医务人员,家属等接近他的人发泄,以弥补内心的不平. 协议期 ：病人接受临终的事实.为了延长生命,病人变得和善,对自己的病情抱有希望,配合治疗. 忧郁期 ：病人急于交待后事,然后沉默不语,会出现悲伤,退缩,情绪低落,沉默,哭泣等反应,希望亲人能够日夜守候在身边. 接受期 ：一旦进入此期,病人变得相对安静,恐惧亦不突出.表现为表情淡漠,非语言性动作增多,但内心世界极为复杂,喜欢独处,睡眠时间增加.,护理诊断,1.体液不足与液体摄入量减少有关. 2.清除呼吸道无效与体力减退,呼吸道分泌物增多有关. 3.营养失调（低于机体需要量）与吞咽困难,肠蠕动缓慢有关. 4.疼痛与疾病性质有关. 5.排便失禁与肛门括约肌松弛有关. 6.尿失禁与膀胱括约肌无力有关,护理诊断,7.有皮肤完整性受损的危险与大小便失禁,无法改变体位,循环不良,营养缺乏有关. 8.活动无耐力与肌肉张力降低,体力丧失,疼痛有关. 9.自理能力缺陷与体力丧失有关. 10.感知改变与濒死过程有关. 11.调节障碍与机体无法接受健康状况的改变有关. 12.无能为力与无法避免死亡及自主力丧失有关.,护理诊断,13.焦虑与将与亲人分离,死亡的威胁有关. 14.恐惧与死亡的威胁有关. 15.绝望与身体状况衰竭和恶化有关. 16.家庭应对无效（妥协性）与面对濒死的亲人有关.,护理措施,1. 基础护理： 1）安排舒适的环境： 提供病人单独,安静的环境或以屏风适当遮掩,以免死亡阴影影响到其他病人； 病室靠近办公室,室温维持在2224,室内空气清新,流通,有一定保暖或降温设施； 病室光照适宜,避免强光直射和视觉模糊产生害怕,恐惧心理,增加安全感； 对病人有意义的东西,纪念物,照片,慰问卡,宗教物件等,摆在病人看得见的地方.,护理措施,2）清洁护理： 病人身体极度衰弱而无法起床活动,发生口腔并发症及压疮的概率高. 故病人应保持口腔清洁,若其无法刷牙或漱口,护士应该进行口腔护理2次天,并且涂抹石蜡油防止口唇干裂. 为防止压疮发生,应每2小时帮助病人变换一次体位.用毛巾,枕头,气垫等将病人的足跟,踝关节,髋关节等容易压疮好发部位垫好,并定时为病人擦洗,按摩受压部位,保持衣,被,褥整洁.若有皱褶,脏,湿应及时整理更换,以减少压疮和交叉感染的发生. 协助消除呼吸道异物,保持呼吸道通畅. 注意会阴清洁,保持大小便通畅.,护理措施,3）补充营养 ： 临终病人消化吸收能力大多明显降低,应给予高热量,高蛋白,高维生素的流质饮食,最好符合病人的口味. 同时保持食物色,香,味俱全,以增强病人的食欲.多进食蔬菜和水果. 不能进食的患者给予鼻饲或者静脉营养,保证机体能量的供给.,护理措施,2 减轻疼痛： 若为晚期肿瘤病人,临终前常伴有疼痛,应根据病人的情况与疼痛特征进行个体化的治疗策略,以达到理想的止痛效果,包括适宜剂量和恰当方案,能及时有效的控制疼痛和积极处理负作用. 若病人选择药物止痛,应注意观察用药后的反应,把握好用药的阶段,选择恰当的剂量和给药方式,在到控制疼痛的目的. 某些非药物控制方法也能取得一定的镇痛效果,如音乐疗法,外周神经阻断术,针灸疗法,生物反馈法等. 护理人员采用同情,安慰,鼓励法与病人交谈沟通,稳定病人情绪,并适当引导使其注意力转移也可减轻疼痛.,护理措施,3心理护理 ： 护士在对临终病人进行心理护理时,建立治疗性沟通和信任至关重要. 治疗性沟通是一种沟通技巧,其目的是帮助病人应对与适应不能改变的环境和现状,克服心理上的障碍,以及学会如何有效地与人沟通. 急症病人病情急,变化快,这些都给病人造成一定的心理压力,如焦虑,恐惧等.当病人切实感受到被接纳,被肯定和被关怀时,就会自然产生信任,会向护士倾诉他们的处境与内心感受,并愿意接受护士的建议和帮助.,护理措施,3心理护理 ： 慢性疾病病人大多对疾病有所了解,甚至对死亡有心理准备,但求生是人的本能,多数人还是希望可以延长生命. 护士在工作中应该多倾听,判断病人的心理状态,适度使用肢体语言,有针对性进行护理. 突发病和重度创伤病人大多充满恐惧甚至愤怒,对病情一无所知,有很强的求生欲. 护士应该对其进行宣教,帮助其了解疾病的现状,缓解病人的恐惧情绪,理解,宽容,善待病人的情感,坦诚地与病人沟通,减轻其心理压力,满足病人的心理需要,使其配合治疗.,护理措施,4.维护病人尊严： 现代护理伦理学不仅强凋对人的生命的尊重,而且十分强调对病人人格的尊重. 护士在护理临终病人时要注意对病人的尊重,保护病人的隐私,减轻病人的失落感和自卑心理. 尊重病人的人格还要尊重临终病人的生活方式和生活习惯. 听力是人体最后消失的一个感觉.在病人意识丧失,昏迷的状态下,听觉是依然存在的.无论患者神志是否清醒,切忌在病人面前谈论影响病人自尊的话题. 在执行各项操作时,要及时与病人解释,沟通,即使病人不能回应. 在尸体料理中,应态度严肃,动作轻柔,遵照合理的民风民俗,体现深层的人文关怀.,护理措施,5.抚慰家属： 患者病