偏头痛诊断与治疗.ppt

2012. 10,偏头痛诊断与治疗,2019/10/27,1,头痛：常见症状,头痛是最常见的一种疼痛症状 头痛有其个人、社会、文化特性,2019/10/27,2,头痛的分类,原发性头痛 目前无法找到头痛病源 每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder） 继发性头痛 头痛是由某种疾病导致的一种症状 疾病与头痛存在因果关系 原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据,2019/10/27,3,14.7,成年人偏头痛: 1年患病率,11.7,14.0,13.3,12.2,11.6,3.0,5.0,8.5,11.6,13.2,10.0,10.2,9.6,16.7,23.2,14.3,8.4,5.9,22.3,9.0,10.1,7.7,5.3,5.0,16.3,12.6,9.3,8.2,10.0,8.5,7.3,13.5,Tekle Haimanot,Dent,Sakai,Takeshima,Roh,Alders,Deleu,Wang,Lampl,Zivadinov,Rasmussen,Bank,Launer,Hagen,Dahlof,Steiner,Kryst,Schwartz,OBrien,Stewart,Stewart,Lipton,Lipton,Jaillard,Morillo,Wiehe,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Miranda,Lavados,15.5,Lyngberg,14.7,Patel,平均: 11.2 中位数: 10.2,9.3,4,偏头痛对患者的影响（AMPP）,NEUROLOGY 2007;68:343349,2019/10/27,5,偏头痛对患者的影响,我国最近的偏头痛流行病学调查,2019/10/27,6,偏头痛不仅仅是头痛,偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素 偏头痛是皮质下白质病变的危险因素 儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下降 偏头痛与许多疾病“共病”： 癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤、等等,2019/10/27,7,偏头痛造成的经济影响,每年偏头痛造成的经济损失估算： 欧洲720亿欧元！美国80-230亿美元！,我国估计为3317亿元人民币！,2019/10/27,8,偏头痛临床表现,女性多见 女:男 3:1 发病年龄 女性最多在青春期 家族史 反复发作 15天/月 发作性 15天/月 慢性,2019/10/27,9,临床表现：诱因,睡眠 缺乏/过多 气候 感觉刺激 光、声、味 劳累 情绪改变 紧张/放松 激素改变 月经 饮食 饥饿、特殊食物 其他,2019/10/27,10,偏头痛发作,2019/10/27,11,偏头痛发作：前驱症状,疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状,多头痛前数小时，偶数天 精神症状 抑郁，多动，欣快，话多，易激惹，困倦，不安 神经症状 畏光，注意力不集中，畏声、言语表达差，哈欠 ， 一般症状 颈部发硬、贪食，发冷，食欲不振，懒散，腹泻，便秘,，口渴，多尿，水潴留，,2019/10/27,12,偏头痛发作： 先兆,定义: 头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,闪光,暗点,亮点亮线等，典型的闪光性暗点;感觉异常常为面-手分布。 持续时间: 5-20分钟,一般不超过60分钟,2019/10/27,13,偏头痛发作：头痛期,逐渐加重，不经治疗一般持续4小时到一天，很少超过3天 约60% 的头痛发作以单侧为主,可左右交替发生, 约40% 为双侧头痛。 头痛多位于颞部（太阳穴）, 也可位于前额、枕部或枕下部。 头痛程度多为中至重度, 性质多样但以搏动性最具特点。 头痛常影响患者的生活和工作, 行走、登楼等日常活动可加重头痛,故患者多喜卧床休息。,2019/10/27,14,偏头痛发作：头痛期,常伴有食欲下降, 约2 /3的患者伴有恶心, 重者呕吐 常伴有感知觉增强, 表现为对光线、声音或气味敏感, 喜欢黑暗、安静的环境。 其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。 部分患者在发作期会出现痛觉超敏现象 (Cutaneous allodynia) ，对一些正常的非致痛性刺激感到疼痛,2019/10/27,15,头痛的诊断流程,2019/10/27,16,预警信号,伴有视乳头水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍； 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛） 伴有发热； 成年人尤其是50岁后的新发头痛； 有高凝风险的患者出现的头痛； 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 与体位改变相关的头痛。,2019/10/27,17,辅助检查,辅助检查的目的是为了除外继发性头痛 血液检查 对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查 脑电图 15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。 脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。 经颅多普勒超声 经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。 腰椎穿刺 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。,2019/10/27,18,常见的原发性头痛发作鉴别,19,无先兆偏头痛诊断标准,有符合B-D项特征的至少5次发作 头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续472小时 有下列中的至少两项头痛特征 单侧性 搏动性 中或重度疼痛 日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动 头痛过程中至少伴随下列一项 恶心和/或呕吐 畏光和畏声 不能归因于其它疾病,2019/10/27,20,有先兆偏头痛的诊断,有先兆偏头痛的诊断主要根据先兆特点 A. 至少2次发作符合标准B B. 偏头痛先兆符合1.2.11.2.6某一亚型的标准B和C C. 不归因于其他疾患 典型先兆 先兆至少有下列的一种表现，没有运动无力症状： 完全可逆的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、点、线）及/或阴性症状（如视野缺损） 完全可逆的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）及/或阴性症状（如麻木感） 完全可逆的语言功能障碍 至少满足下列的两项 同向视觉症状及/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和/或不同先兆症状接连发生，过程5分钟。 每个症状持续560分钟,2019/10/27,21,有先兆偏头痛的诊断,如果伴随典型先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛；如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；先兆也可以不伴有头痛，为典型先兆不伴头痛。 如先兆中出现肢体无力，则称为偏瘫型偏头痛。若其二级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛。 当先兆表现为脑干及（或）双侧大脑同时受累的症状且不伴肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛。这些症状包括：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现的感觉异常等。,2019/10/27,22,偏头痛患者诊断现状,2019/10/27,23,偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛 1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的痫样发作 1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2 很可能的有先兆性偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛,2019/10/27,24,病因与发病机制,遗传 家族性偏瘫性偏头痛 有先兆偏头痛： TRESK? 内分泌因素 饮食因素和其他,2019/10/27,25,病因与发病机制,血管学说 已难以全面解释 颅外血管扩张 扩散性皮层抑制 神经原性炎症,2019/10/27,26,(after Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270),三叉神经血管学说,27,2019/10/27,28,病因与发病机制,周围敏化 与中枢敏化 脑干、间脑以及更高层次的调控异常 皮层兴奋性增高 三叉神经系统对自主神经系统及其他脑部结构的影响,左侧头痛,右侧头痛,2019/10/27,29,2019/10/27,30,偏头痛防治原则,积极开展患者教育 帮助确立科学和理性的防治观念与目标 良好沟通，增强依从性 健康的生活方式，寻找并避免头痛诱因 头痛日记 充分利用各种非药物干预手段 包括休息、针灸、按摩、放松训练、生物反馈治疗、音乐疗法、认知行为治疗等 药物治疗 急性期治疗 预防性治疗 注意循证地使用,2019/10/27,31,急性期药物治疗目的,快速止痛 持续止痛 缓解伴随症状 恢复患者日常功能 减少医疗资源浪费 方便易用、性价比高、副作用小,2019/10/27,32,急性期治疗有效性指标,2小时后无痛 2小时后疼痛改善 由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上） 可重复性（一致性） 3次发作中有2次以上有效 24小时内无头痛再发或无须再次服药,2019/10/27,33,偏头痛急性期治疗药物,非特异治疗 NSAIDs及其复方制剂 巴比妥类镇静药 可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多 其他药物：激素、止吐药等 特异性治疗 曲坦类药物 麦角胺类药物 Gepants,2019/10/27,34,解热镇痛药剂量及推荐等级,2019/10/27,35,其他药物,止吐药： 甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛。 苯二氮卓类、巴比妥类药物： 可促使镇静、入睡，促进头痛消失 因有成瘾性，仅适用于其他药物治疗无效的严重患者 阿片类药物 有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。 仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，权衡利弊使用。 肠外阿片类药物，如布托啡诺，可作为偏头痛发作的应急药物，即刻止痛效果好。,2019/10/27,36,曲普坦类药物,2019/10/27,37,曲普坦类作用机制,主要为5-HT1B/1D激动剂，部分作用于5-HT1F受体 主要通过收缩头部血管、抑制三叉系统周围神经元及神经原炎症、抑制向TNC的传递等机制，影响三叉疼痛传入系统的激活过程，达到控制头痛急性发作的目的。,2019/10/27,38,2019/10/27,39,曲坦类药物剂量及推荐等级,2019/10/27,40,2019/10/27,41,偏头痛急性期治疗药物选择和使用原则,应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况等患者的个体情况而定 药物选择 特异性或非特异性？ 分层治疗 还是 阶梯治疗 曲普坦类药物对比NSAIDs 剂型 尽早足量使用 为避免产生药物过度使用性头痛，不过频使用 单纯NSAIDs制剂不超过15天/月 麦角胺类、曲坦类、NSAIDs复合制剂不超过10天/月,2019/10/27,42,偏头痛预防性治疗的目的,降低发作频率 减轻发作程度 减少功能损害 增加急性发作期治疗的疗效 防止进展？慢性化？,2019/10/27,43,偏头痛预防性治疗的有效性指标,偏头痛发作频率 头痛持续时间 头痛程度 头痛功能损害程度 对急性期治疗的反应。 一般将头痛频率下降一半认为有效,2019/10/27,44,偏头痛预防性治疗的指征,患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断） 每月发作频率在2次以上 急性期药物治疗无效或患者无法耐受 存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型 连续3月每月使用急性期治疗68次以上 偏头痛发作持续72小时以上 患者的意愿（尽可能少的发作）。,2019/10/27,45,预防性治疗药物,肾上腺素受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等 钙离子通道阻滞剂 氟桂利嗪等 抗癫痫药 丙戊酸钠、托吡酯、加巴贲丁、拉莫三嗪等 抗抑郁药 阿米替林等 NSAIDs 萘普生、托芬那酸等 5-HT拮抗剂 苯噻啶和美西麦角等 其他： Mg2、辅酶Q10、维生素B2、款冬根提取物、坎地沙坦、赖诺普利等,2019/10/27,46,偏头痛预防治疗机理,Progress in Neurobiology 89 ,2009:176192,2019/10/27,47,偏头痛预防药物与多巴胺系统,2019/10/27,48,Preventive Therapy in migraine Preventives- some ch