新型农村合作医疗管理方案

1 / 12 新型农村合作医疗管理方案 一、指导思想 以党的精神和 “ 三个代表 ” 重要思想为指导，深入落实科学发展观，坚持政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，大病统筹为主和互助共济的原则，在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，切实提高农民健康保障水平，加快全面建设小康社会步伐。 二、基本原则 引导参合农民一般常见病 首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省、市级医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。 新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫现象的发生。 以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、组织机构及职责 县新型农村合作医疗管理委员会是全县新型农村合作2 / 12 医疗的组织领导机构 ，其主要职责： 1、领导全县新型农村合作医疗工作； 2、协调有关职能部门履行各自职责； 3、负责制定新型农村合作医疗章程和实施方案； 4、负责落实配套资金。 县新型农村合作医疗管理中心是全县新型农村合作医疗的经办机构，其主要职责： 1、负责全县新型农村合作医疗日常工作； 2、负责新型农村合作医疗基金的收缴、管理和支付工作，并定期向社会公布基金的具体收支、使用情况； 3、编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息 管理与发布工作； 4、确定定点医疗机构并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督； 5、对镇新型农村合作医疗服务所进行业务指导和监督管理； 6、定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况。 镇设立新型农村合作医疗服务所，受县新型农村合作医疗管理中心委托，开展本镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责： 1、负责农民缴纳的参加新型农村合作医疗资金的归集3 / 12 和上缴、参合人员的微机录入； 2、为参合农民代办医疗费用补助和结算手续及 相关信息发布等工作； 3、做好基础资料的收集和统计报表的管理、上报工作； 4、收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。 县新型农村合作医疗监督委员会负责定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况及基金使用和管理情况。 四、参加新型农村合作医疗的权利和义务 参加新型农村合作医疗的农民应享有下列权利： 1、在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利； 2、获得医疗费用补助的权利； 3、获得医疗咨询、健康教育和预防保 健等卫生服务的权利。 参加新型农村合作医疗的农民应履行下列义务： 1、以户全员为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金； 2、服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度； 3、因病就诊和申请补助时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。 五、基金筹集、管理与用途 4 / 12 新型农村合作医疗基金由个人缴费和财政补助所构成。其中，个人缴费以户全员为单位，每年每人 30 元；中央财政补助每年每人 60 元；省、县财政 补助每年每人 60 元。随着农村经济的发展和农民收入的提高，参合交费标准可作适当调整。 有条件的镇、村集体经济组织可给予适当支持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。 农村建档在册的五保户、老复员军人、特困户等救助对象个人应缴纳的新型农村合作医疗资金，由县财政在医疗救助资金中列支。 镇政府负责本行政区域内农民个人缴纳资金的筹集工作，由村具体实施，镇新型农村合作医疗服务所办理缴费手续，并开具新型农村合作医疗专用收款凭证。县新型农村合作医疗管理中心委托 镇合作医疗服务所与农户签订新型农村合作医疗协议书，发给县新型农村合作医疗证。 镇新型农村合作医疗服务所应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助资金直接汇入基金专用帐户。 新型农村合作医疗基金实行 “ 收支两条线 ” 管理，专款专用，封闭运行。县财政在县农行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储；县新型农村合作医疗5 / 12 管理中心在县农行设立支出帐户，用于接受专户拨款及支付补助资金；镇新型农村合作医疗服务所设立收入待解户，用于缴 存本镇行政区域内农民个人缴纳的资金，并及时上交县财政基金专户，所有帐户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。 建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。县合管中心每半年向社会公布一次全县新型农村合作医疗基金收支和使用情况，县审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。 建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议，接受社会监督。 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工 作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。 1、统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的 90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的 20%。 2、风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金保持在当年筹资总额的 10%。提取后，交由6 / 12 省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。 六、补偿方法 住院补偿 1、起付线和补偿比例。取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表： 住院医疗费用补助表 注：多次住院，分次计算起付线，实行分段计算、累积补偿，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线； “ 国家基本药物 ” 内的药品费用的补偿比例再提高 8 个百分点。 2、大病保底补偿。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底 补偿比例如下： 注：年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算 “ 保底补偿 ” 金额，再扣除每次住院的起付线金额。 3、住院补偿封顶线提高到 8 万元。 4、大病救助。对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，符合医疗救助条件的再由民政部门给予 “ 重点救助 ” 。具体救助方式和金额，由县民政局等部门另文明确。 5、二次补偿。如果年底基金结余过多，按照省卫生厅7 / 12 转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知要求，视基金结余数量，对重大疾病患者再次提供适度补偿。 6、住院分娩补偿。参合产妇住院分娩定额补偿 300 元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的 1 万元以下的部分按30%的比例给予补偿， 1 万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补偿。 7、意外伤害住院补偿。对有责任的各种意外伤害或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住 院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件。 兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，方可发放补偿款。 门诊补偿 1、慢性病门诊补偿。常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为 40%，每半年补偿一次，全 年累计补偿最高限额为 2500 元。慢性病患者因病住院，其住院8 / 12 医疗费用补偿按照住院补偿标准执行。 常见慢性病包括以下病症：高血压、心脏病并发心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎。 特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可半 年结报一次。 特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。 上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的药品、检查和治疗项目的费用。 “ 慢特病 ” 的鉴定和认定程序要严格按照省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。 2、普通门诊补偿。参合农民在县内定点医疗机构、实行一体化管理的村卫生室就医所发生的门诊医疗费用，实行分段计算累积补偿，补偿 起付线为 300 元，全年累计在 300元以上、 1000 元以下的按 15%比例给予补偿， 1000 元以上的9 / 12 按 20%比例给予补偿，全年以户为单位补偿 500 元封顶。 3、大额门诊补偿、参合农民在县外协议或非协议医疗机构就诊且全年医疗费用累计超过 1000 元的，按 10%给予补偿，全年以户为单位补偿 1000 元封顶。 七、其他补偿 国家基本药物目录和省新型农村合作医疗药品目录内的药物，均纳入新农合补偿范围。 定点医疗机构新农合药品目录外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级定 点医疗机构不得超过 5%，县级定点医疗机构不得超过 10%，省市级定点医疗机构不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构从回付其 “ 即时结报 ” 垫付款中扣除。 住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次特殊检查费用按 80%计入可补偿费用；单次特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按 70%、进口材料按 50%计入可补偿费用。 参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。 鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时10 / 12 未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“ 分娩并发症 ” 的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。 参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例相应提高到35%，最高补偿额仍按残联 4 号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村 合作医疗报销范围的实施意见执行。 八、有关说明 统筹帐户不予补助的项目： 1、省新型农村合作医疗基本用药品目录以外的药品费用； 2、结扎、引产、计划外分娩、不孕、不育的医药费用； 3、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、助听器、美容、手术矫形等非治疗性医药费用； 4、酒精中毒、斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用； 5、包用或住超标准病房的费用； 6、医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用； 7、 性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用。 定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，予以通11 / 12 报批评、限期整改和取消定点资格。情节特别严重的，对单位主要负责人和直接责任人员分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 1、对新型农村合作医疗工作配合不力、管理措施不到位，或发生违规行为，影响新型农村合作医疗正常运行的； 2、不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围，造成医患矛盾或基金流失的； 3、 不执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的； 4、提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的； 5、将自费药品、生活用品等变换成可补助费用药品的； 6、采取 “ 小病大治 ” 、 “ 以病养病 ” 、 “ 诊断升级 ”等办法，增加参合农民负担的； 7、其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。 凡参加新型农村合作医疗的农民，不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，同时取消其当年及下一年度参加新型农村合作医疗的资格；构成诈骗的，移交司法部 门追究法律责任。 参加新型农村合作医疗的农民所发生的住院、慢性病、门诊等医疗费用先由个人支付，然后凭医疗证、身份证、诊断证明书、费用清单、医药费收据等相关证明，方可办理补偿手续。凡在县内各定点医疗机构及巢湖市第一人民医院、12 / 12 第二人民医院、巢湖市骨科医院住院的，出院后可在上述医院直接办理补偿手续；在其他医院就诊且医疗费用低于 5