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第一章 骨折概论 第一节 骨折的病因病机 定义 骨或骨小梁的连续性中断 1.外因 (1) 直接暴力 同处、碎、横、开放、感染 (2) 间接暴力 异处、斜、闭合 (3) 筋肉牵拉 肌止、血运好、预后 (4) 累积性力 诊断、移位小、愈合慢 本文档由医学百事通高端医生网专家制作 在线咨询医生 网址： 致伤力： F=Ma=MV2 大小 角动量；质量、直径、角速度 方向 垂直、成角、平行 作用点 作用的次数、时间；面积、机体的部位（解剖特点、活动性、抗击性、传递性） 2. 内因 (1) 年龄和健康状况 (2) 骨的解剖位置和结构状况 (3) 受伤姿势 (4) 骨骼病变 代谢性：佝偻病、甲旁亢；遗传性：脆骨病；感染性；肿瘤 3. 骨折的位移 1) 成角 -(对线 ) 中轴为准，按角顶方向定义 2) 侧方 -(对位 ) 近心为准，按远段移位定义 3) 短缩 (脊柱以骶骨为准，按上位的 4) 分离 移位方向定义 ) 5) 旋转 决定移位的因素： 1 暴力 (大小、方向、作用点 )； 2 肢体姿势；3 伤处解剖（重力、肌止）； 4. 病人活动、搬运 第二节 分类 1.骨折是否与外界相通 ? (1) 闭合性 (2) 开放性 2. 骨折损伤程度 ? 是否累及其他结构 (1)单纯性 (2)复杂性 是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性 3. 骨折线形态 ? (1)横断 (2)斜行 (3)螺旋形 (4)粉碎性 (5)青枝 (6)嵌插 (7)裂缝 (8)压缩 (9)骨骺 4. 是否稳定 ? (1)稳定性 (2)不稳定性 5.骨折发生时间 (1) 新鲜骨折 , (2) 陈旧骨折 ,2-3周后 6.骨质是否正常 (1) 外伤性骨折 (2)病理性骨折 第三节骨折的诊断 1. 病史 暴力大小、方向、作用部位、性质、形式、作用点；可能受损伤的部位、程度、可能的合并伤；时间（预后）、伤口、出血量；全身的变化（昏迷？呕吐）、已行治疗； 2. 临床表现 (1) 全身情况 ABCDE (2) 局部情况 一般情况（疼痛、肿胀、功能障碍）骨折特征（畸形、骨擦音、异常活动）、脱位特征（畸形、弹性固定、移位关节头、关节盂空虚）骨组织情况、软组织情况（开闭、贯通、穿透）（摔、挫、扭、切、刺、撕裂、挤压、火器） 3. 实验室检查 X （方位，切线位、应力位、点放大）、CT（三维重建）、 MRI、超声波、 ECT等 CEA、 AKP、 Ca、 P 骨密度 其他 以体检为指导、反复（二个以上方位、前后多次、双侧）、对比、参照 骨折的创伤解剖 部位 血供、肌止、肌肉的作用、邻近器官、韧带、骨膜（下肢的负重行走、肌力分配不均衡、血液回流与肿胀） 类型 机制、位置（体位）、搬运、已有移位、稳定性 愈合 血运、接触 第四节 骨折的并发症 早期并发症 一 全身并发症 1 休克 2 脂肪栓塞 二 局部并发症 4 感染 5 血管损伤 6 缺血性肌孪缩 7 神经干损伤 8 脏器损伤 肺（血气胸、反常呼吸）；肝脾破裂；膀胱、尿道、直肠损伤；颅脑损伤；脊髓损伤； 晚期并发症 一 全身 9坠积性肺炎 10褥疮 11泌尿系感染与积石 二 .局部 12 创伤性关节炎 13 关节强直 (不是僵直 ) 14.迟发性神经炎 15 骨坏死 16 异位骨化（骨化性肌炎） 17 延迟连接 18 不连接 19 畸形连接 (迟发性、骨骺 ) 骨的愈合（ healing） 再生（ regeneration） 1.撞击期 外力作用消散 S 2.诱导期 出血 (血肿 ) 6-8h 3.炎症期 D 4.软骨痂期 W 5.硬骨痂期 W-M 临床愈合 6.模造期 M-Y 形态学 (组织学、细胞学 ) 二 . 骨、髓腔、软组织的 血管破裂； 骨膜下、髓腔内、筋膜间隔内 血肿形成； 6 8h； 血 凝块内 出现网状纤维， PO2与 pH下降；骨细胞坏死、吸收；释放激肽、前列腺素、非胶原蛋白、组胺、乙酰胆碱；局部血管扩张、充血、诱发产生及导入细胞因子；间充质细胞活跃、增生；巨噬细胞、肥大细胞 形态学 (组织学、细胞学 ) 三 . 清理？ 中性粒细胞、巨噬、肥大、破骨细胞；单核细胞 再生？间充质细胞 血肿机化，成纤维细胞、血管纤维性肉芽组织、 型胶原纤丝、 型、 23W，钙盐、 PG、其他炎性介质、骨吸收刺激剂、血管与骨细胞增殖 形态学 (组织学、细胞学 ) 三 . 二物质会抑制 PG: 1. 皮质类固醇 抑制从磷脂储存中释放脂肪酸前体 2. NSAID 抑止 环氧化酶 ,阻滞前列腺素合成 四 . 骨折间隙细胞与血管增多 ,骨膜肥厚 ,生发层的成骨细胞、膜内成骨与软骨细胞参与软骨内成骨；纤维软骨性成骨； 形态学 (组织学、细胞学 ) 具体表现： 90细胞内钙为线粒体内的颗粒钙，出线粒体膜缺口，经 Golgi s复合体，以基质小泡出细胞，在胞旁有高电子密度的游离钙，基质钙化。 基质小泡（ matrix vesicle）磷酸酰丝氨酸、ATP等与 Ca结合，细针辐射状丛毛球。 成纤维细胞演变为钙化基质或为骨细胞。 骨折端重复微动是软骨痂的重要力学刺激 形态学 (组织学、细胞学 ) 五 . 硬骨痂 软骨痂演变为初级松质骨与交织骨 成骨细胞合成并分泌溶胶原、蛋白多糖、糖蛋白、板层骨、中性蛋白酶、蛋白水解酶（ D - 1-3Y 出现个体差 4-5Y,闭合个体差 5-6Y 骨骺 、 肿瘤样） 病理性骨折 “ 转移动力学 ” “ 种子与土壤 ” Paget 1.原发瘤细胞脱落、移动 细胞黏附分子 (CAM)先降后升 ;血管生成因子 2.宿主 脊柱、骨盆、股骨近端、肱骨 肘、膝以下少见，肺？前腰；乳胸 骨仅受 10心输出，但如接种特殊细胞到皮下，皮下也会发生转移。 病理性骨折的发生率 因二磷酸盐类药物应用而下降 转移发生与危害： 1.肺 2.肝 3.骨 骨转移骨折 骨原发病骨折 尸检 : 实体瘤 70%有骨转移 , 其时仅 20%有症状 病理性骨折 “ 植入 ” ？ 蛋白水解酶、 性胶原、金属蛋白酶 骨钙对 “ 种子 ” 有趋化作用 其他还有再吸收骨或 型胶原 破骨细胞？ 病理性骨折 疼痛：瘤体压迫神经或骨破坏 无骨皮质破坏的转移瘤对放疗、化疗效果好 有骨皮质破坏的脊柱、骨盆转移瘤对放疗、化疗不敏感 症状：疼痛、肿块、病理性骨折 诊断 骨折的诊断 原发情况的诊断 易骨转移性：乳腺癌（ 80）、前列腺癌（ 85）、甲状腺癌（ 50）、肾癌（ 30）、肺癌（ 44） 75骨转移来自乳、前、肺、肾 病理性骨质改变的分类 转移的肿瘤骨：破骨、成骨、混合性 成骨： 基质性 “ 种子 ” 刺激成骨细胞，由体液因子介导产生； 反应性 薄弱骨质对应力的反应 骨髓瘤、淋巴瘤、白血病很少反应性新骨 前列腺癌易有基质性新骨 破骨：通过破骨细胞或肿瘤细胞直接破骨（乳、表皮样瘤、肺、腺癌等） 转移瘤对神经或脊髓的破坏或压迫 病理性骨折的诊断 病史询问 1.已知原发瘤（骨已改变） 2.已知原发瘤（骨未变） 3.未知原发瘤 家族史与烟、酒、疾病史、职业（苯、石棉） 系统回顾 体格检查 体表、呼吸道、消化道、神经 病理性骨折的诊断 实验室 影像学 X平片 骨的质地（侵蚀？压迫？）、骨折线（横形、钝、移位不明显）、软组织 特殊位，点片 CT、 MRI、 ECT、 PET：单发？多发？弥漫？ 病理性骨折的诊断 血清学 Ca、 P、 AKP、 PTH 免疫学 肿瘤因子（ CEA、 Ca125、 Ca19-9、 Ig）诊断？无特异性；监测？ 其他 尿 Ben Jones 蛋白 B超 穿刺 原发性 80% 手术 原则 : 诊断为治疗；痛、生活质量 病理性骨折的治疗 化疗 对无症状肿瘤进展者较有效， 对疼痛作用较小。 联合激素与化疗 对骨转移及骨修复有效。 乳癌、前列腺癌：雌激素、乙烯雌酚、 亮丙瑞林、氟他胺（ 80） 病理性骨折的治疗 放疗（外照射、内照射） 疗效与骨结构损伤程度成反比， 90在治疗初 4周可止痛， 但平均较好缓解仅 6个月， 促进骨愈合的作用有限。 放疗主要可止痛及肿瘤局部控制， 病理性骨折的治疗 病理性骨折前放疗较有效； 骨折后作用有限， 手术结合放疗可最大限度局部控制肿瘤。 二磷酸盐 降低转移性骨并发症的发生率。 手术 防、治病理性骨折有效而必要 预防性固定 病理性骨折的治疗 病理性骨折 6个月愈合率：骨髓瘤 67肾癌44乳癌 37肺癌 20-30须严密观察，当舒张压与组织压的压差为 10-20mmHg,时应紧急切开筋膜减压。 5.影像学检查 超声多普勒 6.实验室检查 治疗 1.改善血运 2.减压 第六节 挤压综合症 肌红蛋白血、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾 病因 诊断 外伤史、茶尿、少尿、休克 实验室 血、尿常规检查提示：代谢性酸中毒、 高血钾、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿症肾功能损害 治疗 全身：及早解除压迫、制动、降低氧耗、避免影响血液循环、碱化尿液 局部：及早减压、必要时截肢 第六章 骨折 第一节 骨折概论 病因 1.外因 (1) 直接暴力 (2) 间接暴力 (3) 筋肉牵拉 (4) 疲劳骨折 2. 内因 (1) 年龄和健康状况 (2) 骨的解剖位置和结构状况 (3) 骨骼病变 3. 骨折位移 (1) 成角 -(对线 ) (2) 侧方 -(对位 ) (3) 短缩 (4) 分离 (5) 旋转 分类 1.骨折是否与外界相通 ? (1) 闭合性 (2) 开放性 2. 骨折损伤程度 ? 是否累及其他结构 (1)单纯性 (2)复杂性 是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性 3. 骨折线形态 ? (1)横断 (2)斜行 (3)螺旋形 (4)粉碎性 (5)青枝 (6)嵌插 (7)裂缝 (8)压缩 (9)骨骺 4. 是否稳定 ? (1)稳定性 (2)不稳定性 5.骨折发生时间 (1) 新鲜骨折 , 2-3周内 (2)陈旧骨折 ,2-3周后 6.骨质是否正常 (1) 外伤性骨折 (2)病理性骨折 骨折的诊断 1. 病史 暴力大小、方向、性质、形式、作用部 位等 2. 临床表现 (1) 全身情况 (2)局部情况 一般情况、骨折特征（畸形、骨擦音、异常活动） 3. 实验室检查 X 、 CT、 MRI、超声波等 以体检为指导、反复、对比、参照 骨折的并发症 1. 外伤性休克 9. 坠积性肺炎 2. 感染 10. 褥疮 3. 内脏损伤 11. 尿路感染及积石 4. 血管损伤 12. 损伤性骨化 5. 缺血性肌挛缩 13. 创伤性关节炎 6. 脊髓损伤 14. 缺血性骨坏死 7. 周围神经损伤 15. 迟发性畸形 8. 脂肪栓 16. 骨延迟连接 17. 骨不连接 骨折的愈合过程 瘀去、新生、骨合 1. 血肿机化期（ 2 3周） 出血 ,炎性反应、纤维化 2. 原始骨痂期 (4-8周 ) 3. 骨痂改造塑形期 (8-12周 ) 骨折的愈合标准 骨折的临床愈合标准 无局部压痛 ,无纵向扣击痛 ,无局部异常活动 X片显示骨折线模糊 ,有连续骨痂通过骨折线 无外固定 ,上肢平举 1kg达 1min;下肢徒手连续 步行 3min,不少于 30步 连续观察 2周骨折处不变形 (观察的首日为骨折愈合日 ) 行后二者时须注意防止再骨折 骨折的骨性愈合标准 骨折临床愈合 ,X线片示骨小梁通过骨折线 3.影响骨折愈合的因素 （ 1）全身因素 年龄、健康情况 （ 2）局部因素 断端血运与接触、损伤程度、感染与否、固定与运动 骨折的治疗 动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作 1.整复 手法整复、手术整复 整复标准 解剖复位、功能复位 (旋转移位完全纠正 ;成角移位在关节活动方向上，成人 1/3,干骺端 2/3;短缩成人女 病因病机 1.先天不足 2.正虚邪侵 3. 气滞血瘀 诊查要点 髋部隐痛、跛行、旋转活动受限、肌萎缩 X线： 1o 骨骺致密发白、囊性变 2o 受累过半，死骨，股骨头塌陷，干骺端囊性变 3o 骨骺碎裂、股骨颈变宽 4o 骨骺坏死移位、髋臼变形、关节半脱位 鉴别诊断 髋关节结核（全身症状、早期关节间隙改变） 股骨头骨骺滑脱（早期骨骺正常、骨骺移位、侧位片较明显） 治疗 保守：牵引、支架；外展 30o 40 o ， 6个月 手术：滑膜切除、骨骺钻孔、髋臼旋转截骨、臼盖成形等 胫骨结节骨骺炎 青少年、男 女 病因病机 劳损 诊查要点 全身（）、局部隆起、压痛、抗阻伸膝（）、 X线软组织肿胀、骨骺增宽、碎裂 鉴别诊断 胫骨骨骺撕脱骨折（外伤、症状明显） 治疗 休息 、 中药外敷 第五节 股骨头无菌性坏死 骨痹、骨蚀 病因病机 肝肾亏损、正虚邪侵、气滞血瘀 1.外伤（股骨颈骨折、髋关节脱位 ) 2.劳损 3.激素 4.酗酒 5.潜水（减压病） 诊查要点 病史、疼痛、活动障碍、 Thomas sign Trendelenberg s test、 X线 鉴别诊断 1.关节结核 2.类风湿性关节炎 3.风湿性关节炎 治疗 初期患者 :限制负重与活动、牵引、解痉、降低关节内压、改善股骨头血运 手术： 1.钻孔术 (减压、促血运 ) 2. 带肌蒂、血管蒂骨瓣移植 3.血管移植 4. 人工关节 第六节 骨性关节炎 慢性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎、骨关节病、软骨软化性关节病 关节软骨退行性变、继发骨质增生； 继发于创伤性关节炎、畸形性关节炎 多见于中年以后，好发于负重大、活动多的关节，如脊柱、膝、髋 其他关节 DIP、 FMC等 病因病机 肝肾亏损、慢性劳损 关节软骨因增龄、创伤、畸形与疾病，软骨磨损、软骨下骨显露、象牙样变、关节缘形成增厚的软骨圈、经软骨内成骨形成骨赘、滑膜纤维变性增厚、关节活动受限、关节周肌肉痉挛（恶性循环）、关节纤维强直 诊查要点 全身正常与亏虚； 局部疼痛 、 压痛 X线：骨赘、软骨下骨硬化、囊腔形成、关节面不平整、间隙狭窄 鉴别诊断 骨关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎 治疗 日常生活、体疗、药物（解痉止痛营养）、支架、手术（清洗、截骨、人工关节） 第七节 骨质疏松症 以骨量减少、骨的脆性增加、易于骨折为特征的全身性骨骼疾病 病因病机 激素调控、营养因素、物理因素、遗传因素及药物影响 肠道的钙吸收减少、肾的钙排泄增加、破骨细胞量多活跃、成骨细胞抑止、基质减少 骨基质与骨矿物质含量 1.原发性骨质疏松症 1)绝经期骨质疏松症 高转换型 2)老年性骨质疏松症 低转换型 65岁 2.继发性骨质疏松症 3.特发性骨质疏松症 -肾虚精亏、正虚邪侵（继发）、先天不足 诊查要点 疼痛（ 骨小梁破坏、骨骼肌紧张 ）、园背、易骨折 （胸腰段椎体、桡骨远端、股骨近端、肱骨近端、踝部） 肺气肿 骨密度（单能 X、双能 X、 CT、超声） 1SD 低骨量、 2SD骨质疏松 1 2 基本正常 13 24% 骨量减少 25骨质疏松 37严重骨质疏松 X平片 骨密度降低（透亮）、骨小梁稀疏（减少、变细、分支消失、水平先于垂直） 实验室 血钙、磷；尿钙、磷； AKP；尿羟脯氨酸 临床 年龄；骨折 鉴别诊断 1. 骨质软化症 骨钙化不良、骨样组织增加、骨质软化、压力性畸形、不全骨折、手足抽搐（ chavosteaker）、假骨折线（ Milkman s line and Looser s line） 2. 多发性骨髓瘤 3.原发性甲旁亢 4.成骨不全症 治疗 中药、日常生活、钙、 VitD、 F、二膦酸盐、 PTH、降钙素、激素 第八节 骨肿瘤 病因病机 正虚邪侵、气滞血瘀、肾虚精亏 分类 原发性 良性、恶性 继发性 肿瘤样（囊肿、纤维结构不 良、嗜酸性肉芽肿） 原发性 骨性 骨瘤 骨样骨瘤 骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤 骨母细胞瘤 恶性骨母细胞瘤 骨化性纤维瘤 软骨性 骨软骨瘤 软骨瘤 软骨肉瘤 恶性 软骨粘液样纤维瘤 软骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤 骨髓性 骨髓瘤 尤文氏肉瘤 恶性淋巴瘤 纤维性 非骨化性纤维瘤 纤维肉瘤 脉管性 血管瘤 淋巴管瘤 血管内皮瘤 血管球瘤 血管外皮瘤 脂肪性 脂肪瘤 脂肪肉瘤 神经性 神经鞘瘤 神经纤维肉瘤 神经纤维瘤 脊索性 脊索瘤 间叶性 恶性间叶瘤 组织细胞性 恶性纤维组织细胞瘤 不明 巨细胞瘤 牙釉质细胞瘤 瘤样病变 孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿 纤维结构不良 嗜酸性肉芽肿 诊查要点 临床 年龄、性别、病程 肿瘤大小、硬度、活动度、边界、搏动感 X线 部位、形态、边界、骨膜 实验室 AKP、 Bence Jones蛋白 良 恶 形态 规则 不规则 边界 清晰 不清 生长 膨胀性 浸润性 骨皮质 菲薄、完整 破损 骨膜 无骨膜反应 骨膜反应 软组织 无 有 远处转移 无 有 鉴别诊断 先天性 内分泌 其他原因不明 畸形性骨炎 感染性 外伤性 治疗 中药、手术、放疗、化疗、免疫 膝关节运动创伤 一 骨折 1.髌骨骨折 病因 直接暴力 撞击，星状骨折线，多无移位 间接暴力 1）下端横行 排球、跳远、跳马；屈膝 40 60O 2）横行骨折 跑、跳 3）支持带牵拉 4）疲劳骨折 诊断 病史、症状、 X线 鉴别：二分髌骨、髌前滑囊炎、髌韧带断裂 治疗 保守 穿刺、手法、固定 手术 方法 2. 胫骨棘骨折 症状 疼痛、肿胀、运动障碍 诊断 穿刺：血性脂滴关节液 抽屉试验 X线 治疗 手术（关节镜） 3.股骨髁、髁间骨折 病史 较大暴力 症状 诊断 治疗 手术（逆行交锁钉、 DCS） dynamic condyle screw 4. 胫骨平台骨折 病史 大致同股骨髁骨折 诊断 治疗 塌陷 5mm 手术 5.胫骨结节撕脱骨折 症状 局部肿胀、疼痛、压痛 病史 创伤史 诊断 X线 鉴别诊断 胫骨结节骨骺炎（劳损性质） 治疗 无移位 固定 6W 移位 手术 6. 膝关节软骨骨折 症状 疼痛、肿胀、运动障碍 诊断 关节镜 治疗 修磨、复位固定、切除 二 . 肌肉损伤 腘绳肌 : 股二头肌 起于坐骨结节 至于腓骨小头与胫骨外髁；半腱肌与缝匠肌、股薄肌至于“鹅掌”（前），半膜肌至于内髁、后。 1）劳损 跑： 49，后蹬跑（ 2）；加速跑（ 8）； 短跑（ 17）；跑（ 10）；助跑（ 2） 跳： 17，跳远（ 8）；跳高（ 8）；三级跳（ 1） 竞走： 4 跨栏： 13 2周为限，通过合理的治疗措施， 阻止进入慢性期。 1：急性筋伤：突然暴力 临床特点：外伤史，疼痛、肿胀、功能障碍 2：慢性筋伤：治疗不及时、不当所致 特点：肌肉萎缩、乏力、慢性疼痛、浮肿等。 拉伸练习： 39，劈腿（ 14）；压（ 13）；搬腿（ 1）；高踢腿（ 4）；弯腰（ 2）；准备活动（ 5） 其他： 7，足球（ 2）；篮球（ 1）；投掷（ 1）；鞍马（ 1）；武术（ 1）；抓举（ 1） 腱止点病（ enthesophytes） 肌腹部肌肉劳损 腱周围炎 2）急性损伤 （ 1) 被动拉伤 (压腿、劈叉、跨栏、跳跃、弓步 ) 坐骨 （ 2）主动拉伤（蹬腿、跳远）下端 病因 后群肌肉训练不足、准备不足、疲劳 天寒 诊断 痛、响、肿、畸、张力、压痛、抗阻 条索 治疗 弹力绷带裹扎， 4 6w 治疗（续） 加压包扎、冷敷、抬高肢体于肌拉长位、按摩、理疗、封闭 1w 手术（早期缝合、切除腱周围、滑囊、腱止点松解） 预防 协调、准备、防冷、预感 2. 骑士捩伤 部位 内收肌群损伤：肌止、肌腱肌腹、肌腹 病因 骑马跳沟、跳栏；体操、杂技、舞蹈 症状与诊断： 病史、压痛点、抗阻 3.四头肌损伤 病因 （ 1） 外力冲撞造成，不同于断裂（还有 功能） （ 2）捩伤（扭，非牵拉）轻度、明显、严重 治疗 （ 1）限制活动（ 1 2d）抬高、冷敷 （ 2）恢复 理疗（超短波、涡流、超声波）活动（先伸膝，后不负重屈膝，扶拐）直至屈膝 90o，不扶拐。 （ 3）功能 三色敷膏 处方 ： 当归 60羌活 60姜黄 60甘草 18淮牛膝 60威灵仙 60五加皮 60木瓜 60赤芍 60白芷 60独活 60防风 60秦九 30天花粉 60川芎 30防己60丹参 60连乔壳 24黄金子 去衣炒黑 240紫金皮 炒黑 240 配制方法 ： 上药依法炮制和匀研细末，饴糖调拌成厚糊，缸内发酵 。 作用： 祛瘀活血破结消肿止痛续筋利关节。 适应症 ：一切损伤筋膜骨折，青紫肿胀，疼痛酸楚等。 用法 ：将药摊于韧性的纸上或纱布上，药膏厚约 4 5MM，然后抗皮纸盖于此药上面，敷于患处，胶布或绷带固定，约 2 3天一换。 4. 股四头肌创伤性骨化性肌炎 病因 创伤史、被动推拿、 诊断 肿胀不消、局部压痛发热、 X(广基、带蒂、骨膜型 ) AKP ACP PK BMP 预防 治疗 5. 运动员股四头肌下血肿 诊断 1） 挫伤 2）肌肉血管破损，越来越肿 治疗 轻， Junes 绷带； 重，手术清理 6.运动员股四头肌断裂 病因 直接暴力（撞击、割）、间接暴力（半屈曲时收缩） 、“自发” （肌腱退行性变） 肌腱受力 300 500kg 诊断 病史 疼痛 伸屈膝 MRI 治疗 手术（ McLaughlin s， Scudri s，Callie s， Dunn s） 三 . 脱位 1. 膝关节脱位 症状 诊断 血管 、神经、韧带 治疗 2. 高位髌骨 定义、诊断 Insmall Sal vali(1971):T/P=1.020.98 Blumensaat: 屈膝 30O收缩股四头肌，髌骨下缘在髁间窝以上。 治疗 3. 髌骨脱位 定义： 髌骨矢状位，如横移 1/2,半脱位 病史 诊断： 症状，体症（横移）， X线 (轴位，外髁发育 ) 治疗： 复位、固定、锻炼 手术（内侧支持带修补、胫骨结节内下移位） 四 髌腱周围炎与末端病 末端病（ Enthesophytes） 病因 1.劳损 ,反复牵拉 2.撞击 ,镜下骨折 病理 黄褐色 ,充血水肿 ,肥厚粘连 ,纤维化 诊断 病史 ,症状 ,局限性压痛 治疗 局部封闭 药物不能进入肌腱 ,以免纤维化 手术 腱周围松解剥离、血管结扎、部分切除、纵向梳理 训练 1.负重深蹲 2.循序渐进 3.要领 :起跳角 150O 五 髌韧带断裂 病因 体操、跳高、球类 500kg 10-15Y髌尖骨折 ; 20Y髌韧带断裂 诊断 病史、症状（疼痛、伸膝不能）、 X线（骨骼，高髌骨 Blumensaat s线） 治疗 手术 固定（推荐用钢丝将髌骨固定于胫骨结节） 锻炼 4 5D活动（伸膝行走，被动活动）；6 7W屈膝止 50 60O 六 胫骨结节骨骺炎 (Osgood Shelatter s) 病因学与流行病学： 13-15Y, ,跑跳。 症状与诊断： 疼痛、压痛、抗阻伸膝（） X线 鉴别诊断： 胫骨结节骨骺撕脱 治疗 七 伸膝腱膜纤维炎 解剖 内、外支持带，股四头肌延伸（纵束与斜束） 伸膝、稳定关节、加强关节囊 病因 篮、排球；半蹲位横移 病理 血管扩张、炎性变、粘连、斜束弹响 诊断 弹跳落地痛，膝痛，打软腿（ give up） ,上下楼半蹲痛， 30 90O屈膝压痛 治疗 控制半屈扭转发力训练、封闭、手法、手术 八 韧带急性损伤 3）前交叉韧带 解剖 上后外下前内 诊断 症状 MRI 抽屉试验 关节镜 治疗 野泽进：松弛、部分段、全断 4）后交叉韧带 解剖 上前内下后外 诊断与治疗 九 半月板损伤 解剖 红区、粉区、白区 症状 急性期 滑膜炎 慢性期 打软腿（ give away）交锁 诊断 一般症状、 Mcmurry s、 MRI、关节镜 治疗 理疗、手法、体疗 手术 修补、切除（部分与全部）、 移植（带骨栓、冰冻干燥、低温、新鲜） 人工假体 碳纤维、 Teflon聚酯、聚乳酸 九 半月板损伤 半月板囊肿（ Cyst） 盘状半月板 统计 203例半月板损伤，其中篮球 38、足球 32、体操 22、摔跤武术 25、武功演员16、排球 10、跳 6、跑 3、手球壁球 10、摩托 8、跨栏 5、举重 2、投掷 2、田径 4、乒乓 3、其他 6、非运动 11 十 髌骨软化症 鉴别 半月板、 RA、脂肪垫（不能过伸）、伸膝腱膜纤维炎（下极两侧压痛，局封后半蹲症状消失） 治疗 休息、无半蹲训练、局封（利，弊） 中药 桃、红、草乌、归尾、自然铜、姜、草 酒浸外洗 手术 外侧支持带松解、内侧肌内移至髌骨中部、胫骨结节内移、截骨术、刮削钻、部分切、全切 十一 股骨关节软骨损伤 病因 直、间接撞伤、髌股扭屈切线伤、捻转伤 症状 疼痛、半蹲痛、打软、交锁、弹响； 肌萎缩、压髌痛、抗阻伸膝痛横推髌不痛（） 预防 护膝 治疗 十二 剥脱性骨软骨炎 骨骺未闭时制动 3月 十三 滑膜嵌顿 解剖 症状 半蹲痛、起跳痛 诊断 指压痛、推压痛、抗阻伸膝痛 关节镜 治疗 关节镜下松解 十四 脂肪垫与翼状韧带肥厚劳损 病因 跳远 症状 突然伸膝痛，膝关节不能伸直 诊断 抗阻伸膝疼痛，髌韧带两侧压痛 治疗 理疗、手法、局封 十五 创伤性滑膜炎 病因 症状 肿（浮髌试验）、痛、活动受限 治疗 穿刺抽洗、理疗、手法 慢性 十六 色素沉着性绒毛结节样滑膜炎 病因 不明，创伤？血肿？ 病理 诊断 病史（慢性），肿胀、穿刺（血性） 治疗 滑膜切除，切开、镜下。 十七 膝关节周围滑囊炎 病因 后天，活动、撞击 部位 髌上、髌前、半月板、鹅足 症状与诊断 肿胀、疼痛、压痛 部位、半月板的伸显屈隐 治疗 随访、对症治疗、理疗、手法、手术 十八 腘窝囊肿 病因 关节疝？创伤？滑膜炎？ 症状 肿胀、伸显屈隐，颜色、搏动？ 诊断 鉴别 滑膜炎、动脉瘤、脂肪瘤 治疗 随访 手术 19 膝外侧病（髂胫束摩擦症） 20 膝内侧病 鹅足腱弹响 治疗切断固定 21 骨折 股骨髁、髌骨、胫骨平台、胫骨结节、胫骨棘 22 上胫腓脱位 23 上胫腓扭伤 24 膝关节纤维强直 创伤 暴力与机体的相互作用 致伤力 F Ma, F Mv2 接触方式、面积、角度（平行、垂直、成角、力矩、）；角动量（质量、直径、角速度）；多力（共同、拮抗）；时间（迅速、持续）；次数（振荡、反复） 机体部位、抵抗性能、可塑性、弹性、顺应性、传导能力（吸收、传导） 介质（水、空气、其他物质、温度） 机体对创伤的反应（ 1） 创伤炎性，小血管收缩 扩张，通透 WBC逸出，进入组织间隙，渗出液（ WBC, RBC, Fb，细胞碎片，各种炎性介质），炎症源于组织断裂、胶原暴露、细胞破坏、介质释放；数 M起肥大细胞释放组胺、激活激肽系统 (缓激肽、白激肽 )补体系统（ C3a、 C3b、 C5a、C5b、 C5 C7）调节中性、单核巨噬、浆细胞，产生激肽、 PG、 LI、 IF、 TF、 PKF；细菌、异物留存、细胞失活等加重反应， 48 72h高峰 机体对创伤的反应（ 2） 神经 交感神经 心率 心肌收缩力 肾、胃肠等小血管收缩 代谢 能量动员、糖原分解 （胰岛素 痍高血糖素 ）脂肪蛋白分解 儿茶酚胺 内分泌 机体反应的意义 利： 1.Fb填充、支架、修补 ; 2.补体抗体灭菌 ; 3.巨噬细胞清理碎片、异物、细菌； 4.充血提供营养 弊： 1.渗出减少血浆 ,休克 ? 2.炎症 渗出 组织压 坏死、循环容量3.细胞裂解、产生毒素、损伤其他器官 膝关节运动创伤 一 . 韧带急性损伤 常发生于足球、摔跤，滑雪、滑冰、篮球、橄榄球、跳箱、跳高、跳远 常为复合伤， Trinity（ 内侧副韧带、前交叉韧带、内侧半月板 ）常伴骨折（ 股内髁、腓小头、胫骨棘、胫平台等 ） 损伤机制 膝内翻（ 屈 450）、外翻（ 屈膝时小腿内收内旋 ）、过伸、屈曲等 常因疼痛、肿胀常遗漏诊断 1）内侧副韧带 解剖 直束、斜束，与内侧半月板相连 不完全断裂： 诊断 疼痛缓解痉挛，痉挛时伸膝抵抗感；止痛解除痉挛；无张口；少积液；侧方试验 00， 300；应力位 X片 治疗 制动、保护、冷敷 24h热敷 72h起；中药外敷、 Jones 绷带、体疗（股四头肌）、支具、粘膏支持保护 三色敷膏 处方 ： 当归 60羌活 60姜黄 60甘草 18淮牛膝 60威灵仙 60五加皮 60木瓜 60赤芍 60白芷 60独活 60防风 60秦艽 30天花粉 60川芎 30防己60丹参 60连乔壳 24黄金子 去衣炒黑 240紫金皮 炒黑 240 配制方法 ： 依法炮制和匀研细末，饴糖调拌成厚糊，缸内发酵 。 作用： 祛瘀活血破结消肿止痛续筋利关节。 适应症 ：一切损伤筋膜骨折，青紫肿胀，疼痛酸楚等。 用法 ：将药摊于韧性的纸上或纱布，药膏厚约 4 5mm，皮纸盖于药上，敷于患处，胶布或绷带固定，约 23天一换。 内侧副韧带的完全断裂 诊断 常断裂在股骨内髁、直束前浅部、胫骨髁（压痛点）；关节积血、疼痛缓解痉挛；侧方试验，张口，不稳； 治疗 手术 警惕复合伤 保守治疗（解剖基础：中、上部断裂处未嵌入关节，仍有相连；方法；鹅足撕脱须手术） 2）外侧副韧带 解剖 正常膝轻度外翻；髂胫束、二头肌、腘肌；伸膝时较稳定，屈膝时外侧副韧带松弛；内翻时对侧腿支撑，外翻时无支撑；内侧少冲撞，外侧冲撞较多；因而 ML损伤多见， LL少见； 诊断 侧方试验，“张口”拍片 警惕复合伤（不易损伤，一旦损伤则较严重、复杂） 治疗 手术探察 理疗、体疗、粘膏支持保护、股四头肌锻炼。治疗 手术探察 3）前交叉韧带 解剖 上后外下前内， 38x11mm 防胫骨前移、过伸、过屈、内翻 损伤机制 滑雪、足球、跳跃等内、外翻扭伤；膝过伸（踢漏）；屈膝位膝上被撞；（ 0.31:0.13）柔道、足篮排球 诊断 症状、临床试验、 MRI、关节镜 症状：损伤、断裂感、疼痛、交锁感、 积液 MRI： 临床试验：抽屉试验 、 Lachman试验 关节镜：镜下诊断、手术 治疗：松弛、部分断裂 固定 4 6W 完全断裂 伴骨折者手术固定 中部断裂者手术重建 术后早期夹具保护下屈膝， 1W900 3W1200;保护 3M， 6M恢复运动 ， 66.7-83% 4）后交叉韧带 解剖 上内前 -下外后 38 13mm 限制胫骨后移、过伸、内旋、收展 损伤机制 膝过伸、前冲胫骨受阻 诊断 损伤史、关节不稳；抽屉试验、重力试验； MRI；关节镜 治疗 胫骨后棘骨折者腘后入路螺钉固定 一般采用镜下手术重建 术后康复 术后支具保护， 2 3D扶拐行走， 23W负重行走； 3M弃支具 1W屈膝 0 600， 3W900， 6W1200 4M下蹲， 5M上下楼， 8 9M小跑，1Y恢复运动 二 . 韧带肌腱慢性劳损 1：急性筋伤：突然暴力 临床特点：外伤史，疼痛、肿胀、功能障碍 (2周为限，通过合理的治疗措施，避免进入 慢性期。 ) 2：慢性筋伤：治疗不及时、不当或反复劳损 (姿势不当等 ) 特点：肌肉萎缩、乏力、慢性疼痛、浮肿等。 1) 髌腱周围炎 末端病（ Enthesophytes） 病因 1.劳损 ,反复牵拉 2.撞击 ,镜下骨折 病理 黄褐色 ,充血水肿 ,肥厚粘连 ,纤维化 诊断 病史 ,症状 ,局限性压痛 治疗 局部封闭 药物不能进入肌腱 ,以免纤维化 手术 腱周围松解剥离、血管结扎、部分切除、纵向梳理 训练 1.负重深蹲 2.循序渐进 3.要领 :起跳角150O 2) 伸膝腱膜纤维炎 解剖 内、外支持带，四头肌延伸（纵束与 斜束） 伸膝、稳定关节、加强关节囊 病因 篮、排球；半蹲横移 病理 血管扩张、炎性变、粘连、斜束弹响 诊断 弹跳落地痛，膝痛，打软腿（ give up） ,上下楼、半蹲痛， 30 90O屈膝压痛 治疗 控制半屈扭转发力训练、封闭、手法、 手术 3） 脂肪垫与翼状韧带肥厚劳损 解剖 髌韧带后方及两侧，借翼状韧带连接韧带与脂肪垫 病因 跳跃（篮排球、体操、田赛） 症状 突然伸膝痛，膝关节不能伸直 诊断 抗阻伸膝疼痛，髌韧带两侧压痛 治疗 理疗、手法、局封、中药熏洗、手术 三 .膝关节旋转不稳 1.外侧不稳 /内侧不稳 1)相关结构 关节囊韧带 外侧副韧带 髂胫束 /腘绳肌、弓状韧带 2)相关试验 Jerk” s 膝屈曲内旋外展下伸直，有无复位弹响感 Pivot shift 伸膝内旋外展下屈曲 2.诊断 向前 /向后 ,病史 +体检 3.治疗 有