浅谈外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会

1 / 6 浅谈外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会 摘要： 目的：总结对外伤性脾破裂做选择性非手术治疗的临床经验和教训。方法：回顾性分析 2002 年 XX 年从外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗 18 例的临床资料。结果：18 例通过 B 超或 CT 检查确诊为外伤性脾破裂经非手术治疗， 16 例成功治愈， 2 例中转手术治疗。结论：外伤性脾破裂的选择性非手术治疗是一种比较安全有效的治疗手段。 关键词： 脾破裂 非手术治疗 适应证 脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。近年来，随着交通事故的增多，发病率明显上升。对脾破裂的治疗 观念在不断变化，不少学者主张对外伤性脾破裂选择性采用非手术治疗，以保留脾功能。 2002 年 XX 年期间从收住的外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗 18 例，现将治疗体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共 18 例，其中男 12 例，女 6 例，年龄 12 40 岁。就诊时间：最快为伤后 20 min，最迟达 72 h。致伤原因：交通事故 16 例，斗殴 1 例，坠落伤 1 例，其中合并有颅脑损伤 3 例，合并有四肢损伤 2 例，合并肾挫伤 1 例，合并2 / 6 有肋骨骨折 2 例，合并有骨盆骨折 1 例。本组病例均为腹部闭合 性损伤，均有不同程度的左上腹痛及压痛。入院时血液动力学稳定者 8 例， 6 例经快速输液、 5 例输血 400 600 mL 后血液动力学恢复稳定。治疗前均经 B 超或 CT 检查明确诊断，除 3 例为被膜下破裂外其余均为真性破裂，脾损伤程度按照我国脾破裂 级分级法，均为 级。 1.2 治疗方法 绝对卧床休息 1 2 周，留置导尿，预防便秘；禁食、持续胃肠减压以减轻腹压，一般在 1 周后正常通气的情况下即可解除胃肠减压改进流食；对入院时血液动力学稳定者一般不输血，只快速补液维持水电平衡，同时做好输血准备；严密观察生命体征和腹部体征 ，定期作 B 超或 CT 检查，对腹腔情况难以准确判断的患者，采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗；动态检测血红蛋白、血细胞比容和尿量情况；适当应用止血药和抗生素。 2 结 果 本组有 1 例在采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗中发现合并空腔脏器损伤， 1 例 (被膜下破裂 )在保守治疗过程中，由于过早下床活动突然增加腹压导致迟发性脾破裂而中转手术外，其余均非手术治疗成功，平均住院 14 d。 16 例保守成功患者，出院时均做 B 超或 CT 检查，脾内无血肿或脓肿，伤后 3 个月 B 超和 CT 复查，提示脾脏形态、大小基本正常，3 / 6 说明已经愈合。随访 1 年无 1 例出现并发症。 3 讨 论 外伤性脾破裂主要依据外伤史和内出血的临床表现，结合现代医学的先进检查手段如 B 超、 CT 等，诊断并不困难。传统的治疗方法认为，脾实质甚脆弱，不能施行缝合、修补，脾破裂的诊断一经确立，应以施行脾切除为宜 1。随着现代医学对脾功能的深入研究，治疗手段已由最初的 “ 随意切脾 ” 阶段、随后的 “ 非选择性保脾 ” 阶段，以至发展到今天的 “ 选择性保脾 ” 阶段，保脾观念已基本达成共识。人们逐渐认识到，作为机体最大的免疫器官，脾脏在许多疾病的发生、发展中发挥着重要作用。脾切除术后凶险性感染 (OPSI)是脾脏免疫功能的有力证据；脾脏原发性肿瘤发生率较低的特点也说明脾脏的抗肿瘤功能；文献报道因脾外伤行脾切除的患者，其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组 2。研究还表明，脾脏损伤后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾脏损伤一般多为垂直的段间破裂，脾门大血管破裂较少，大多不与断间血管相连，因此，短时间内就可以自行止血 3。在临床实际工作中也经常见到伤后血压平稳的患者，在剖腹探查时发现脾裂伤处出血已停止且有血凝块覆盖。这一特点，为脾破裂选择性做非手术治疗提供了理论依据。因此，对于外伤性脾破裂，在遵循 “ 抢救生命第一，保留脾脏第二 ” 的原则下，非手术治疗显得必要、可行。 4 / 6 关于脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，总结临床工作经验并结合近几年文献资料，认为只要在严格掌握脾破裂手术适应证前提下，按照下列情况选择治疗对象较为安全：第一，入院时血流动力学较稳定，或经过快速输液、少量输血 (400 600 mL)以后血流动力学恢复稳定者。一般就诊距受伤时间越长，血流动力学稳定者，安全系数越大。但对受伤时间超过 48 h 才出现腹部症状，检查诊断为延迟性脾破裂者，不宜选择非手术治疗。第二，从脾脏损伤的分级程度上选择 (我国第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000 年制订的 级分级法 ) 4，对 级可采取非手术治疗，对 级损伤早期在严密观察的情况下可适当考虑。第三，无合并其他空腔脏器损伤者。第四，对 50 岁以上患者，原则上不选择非手术治疗，因年龄大，脾脏结构老化，保守治疗风险性增加。第五，对于合并其他脏器损伤 (颅脑、胸部 )的患者，过去文献报道认为不适合，认为这类患者直接反应出腹部体征变化时较迟钝， B 超和 CT 对空腔脏器的损伤诊断准确性不敏感，易误诊 5。对这类患者采取腹腔穿刺置双管(上入下出 )持续灌洗的方法，通过动态肉眼 观察引流液体的颜色和实验室检查结果，全程监控疾病转归，效果满意。本组有 3 例合并颅脑损伤的患者采取此法安全保守治疗成功，1 例早期发现合并空腔脏器损伤中转手术。因此，对是否存5 / 6 在合并伤不一定影响治疗选择。 由于脾破裂发生多为急诊，重则可导致失血性休克而危及生命。接诊后一定要对患者的受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合分析和评价，一旦决定选择非手术治疗，就要严密制定治疗方案，医护配合，动态观察病情变化，若出现血压下降或血红蛋白、血细胞比容进行性下降、脉搏加速，则提示存在活动性出血的可能，需结合相关检查决定 是否立即中转手术。定期反复腹部体征检查，若出现腹膜刺激症状进一步加剧，高度怀疑空腔脏器破裂时，应立即中转手术治疗。对腹腔情况难以作出准确判断且又不能决定立即手术者，可采取腹腔穿刺置双管持续灌洗的方法，对疾病的诊断、鉴别诊断及治疗转归不失为一种简单、安全、有效的方法。治疗期间绝对卧床休息 1 2 周，防止各种可能引起腹压增高的因素。本组有 1 例患者由于不习惯床上排便，下地活动过早，排便用力不当造成迟发型脾破裂而中转手术，应视为教训。治疗过程中应适当使用抗生素，预防出现膈下脓肿和脾脓肿。患者出院时应告知 3 个月内避免 从事体力劳动，定期门诊复查。 总之，对于外伤性脾破裂，原则仍应是按照抢救生命、纠正休克、中止出血、保留器官和恢复器官功能的先后顺序，分别轻重缓急予以处理。 【参考文献】 6 / 6 1黄家驷，吴阶平 .外科学 M .北京：人民卫生出版社， 1984： 883. 2姜洪池，赵宪琪 .脾脏外科最新进展 J .临床外科杂志， XX， 16(10)： 8. 3廖芝伟，田发