脑出血的诊断和并发症

1 / 5 脑出血的诊断和并发症 【摘要】 目的：脑血管病是严重危害人类健康的常见病、多发病之一。本文仅就脑出血的病理、诱因、常见的先兆症状，从临床角度对脑出血的诊断和并发症进行分析，旨在促进临床医生对脑出血和其他疾病症状的鉴别 ,减少误诊和漏诊的发生，对基层临床工作有所启发或指导作用。 【关键词】 脑出血的病理；诱因；先兆症状；临床的诊断；并发症 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血 管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之 。由于人口老龄化趋势使脑卒中的发病率进一步提高。虽然近年医疗水平不断提高 ,但仍然无法遏制脑血管病发病逐年攀升的势头。脑出血占各全部脑卒中的 20% 30%.其中 ,在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的 70%,脑叶、脑干和小脑齿状核区各占约 10%,高血压是脑出血最主要的危险因素，其病死率和致残率居各种卒中类型首位。 临床表现：多数有高血压病史且控制不良 ,中老年人多见 ,寒冷季节发病较多 .大多在活动状态或情绪激动时起病 ,常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍等。临 床表现轻2 / 5 重取决于出血量和出血部位。 出血量小者，可表现某一单纯症状或体征，全脑症状轻或无，出血量大者，立即昏迷， 全脑症状明显，出现脑水肿甚至脑疝。 脑干出血即使出血量不大，病情也较凶险。也有临床表现较轻者。 临床按出血部位分以下类型 1 基底核出血 1.1 壳核出血 即内囊外侧型（多为外侧豆纹动脉破裂引起）：血肿向内压近内囊出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，双眼同向凝视 ,左侧半球可有失语。临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。出血量大，扩展至额颞叶或破入脑室引起高颅压、昏迷甚 至脑疝死亡。 1.2 丘脑出血 即内囊内侧型，向外压迫内囊出现内囊三偏症状，与壳核出血的不同之处是：上下肢瘫痪均等，深浅感觉均有障碍，而深感更为突出，出血常波及中脑 ,发生一系列眼球症状 , 两眼同向运动不能或两眼向上运动受限而处于向下视 ,犹如 “ 落日 ” 状 ,瞳孔变小或不等大 ,对光反射迟钝或消失；向内破入第三脑室出现高热、昏迷、瞳孔改变。向下扩展损伤丘脑下部和脑干出现高热、昏迷、上消化道出血，呼吸不规则，继发脑干功能衰竭死亡。 2 脑干出血 2.1 中脑出血 出血量少可出现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常 ，伴对侧或双侧锥体束征；大量出血 深昏3 / 5 迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。 2.2 脑桥出血 桥脑是脑干出血的好发部位，占脑干出血80%以上。轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍，这是桥脑出血的临床特点，眼球运动障碍 (眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹 )；出血量大可立即深昏迷，针尖样瞳孔，中枢性高热，呈去大脑性强直或四肢瘫，呼吸不规则，伴多脏器功能急性损害，多在 48 小时内死亡。 2.3 延髓出血 原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩 展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。小脑出血多发生于一侧小脑半球，首发症状多为突然眩晕，枕部疼痛、恶心呕吐。病变同侧肢体共济失调，眼球震颤，多无肢体瘫痪；重型者昏迷四肢松软等 ,小脑出血瘫痪并不明显 ,主要表现为共济失调现象。当没有伤及脑皮质相关区域时 , 一般不会影响语言和思维功能。累及桥脑可伴有周围性面瘫或一侧外展神经麻痹。小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，很快昏迷，脑疝死亡。 脑出血发病后仍有继续出血现象，血肿扩大多与病情，尤其是早期病情加重有关，其扩 大多发生在以下情况： 年龄轻； 高血压未能得到有效控制； 病变部位较深； 病前服用抗血小板药物； 过度脱水治疗； 血肿不规则。 4 / 5 血肿扩大是早期神经恶化的主要原因，血肿体积是重要的预后因素。辅助检查： 头部 CT ：可及早发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、出血量、脑水肿程度、脑室系统情况，出血量。 头颅 MRI：对脑出血敏感，可明确出血范围，脑水肿及脑室情况。呈短 T1、 长 T2 信号。但耗时较长，不如 CT 简便、快捷。 脑血管造影（ DSA、 MRA、 CTA）可显示血管走行移位，尚可发现脑动脉瘤、血管畸形。 腰穿脑脊液检查 ：脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但非血性脑脊液不能排除脑出血。有 CT，一般作为常规检查，无CT 时，病情不十分危重，无明显颅内高压者可慎重进行腰穿。 血、尿常规、血糖、电解质检查 ：有助于鉴别诊断和了解患者全身状况。 诊断：起病年龄在 50 岁以上，多有高血压病史，起病突然，多有诱因（如体力活动或情绪激动时）。发病时多伴有头痛、呕吐，可伴意识障碍，大小便失禁、血压明显升高。头颅 CT 示血肿为高密度影可以确诊。 3 鉴别诊断 3.1 昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起 的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。 3.2 颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及 CT 、 MRI，脑5 / 5 脊液等检查做出诊断。 3.3 与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。 除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅 CT 检查结果具有重要的鉴别诊断价值治疗。 参考文献 1 王维治。神经病学 .第 4 板 .北京人民卫生出板社，2001.142 148. 2 胡维 铭