硕士学位论文-小儿慢性肾功能不全的临床分析.pdf

UDC：重庆医科大学密级：硕士学位论文论文题目小儿慢性肾功能不全的临床分析作者姓名罗娟指导教师姓名(职称、单位名称)李秋教授重庆医科大学附属儿童医院申请学位级别硕士学科、专业名称JL科学论文答辩年月2010年5月2010年5月洲IIII1IljlJIIIIIIlllrPIll、t1730889重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任学位论文作者签名：耻日期：知，口缸2，f学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容(保密内容除外)，可以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：墅兰各指导教师签名：日期：目录中文摘要1英文摘要一3论文正文：JqL慢性肾功能不全的临床分析。6第一部分J、JL慢性肾功能不全病因及临床特点分析6前言61资料与方法。62结男黾。73幸寸罚lO结论。第二部分尿液分析在大规模筛查J、JL无症状泌尿系统疾病中的作用13前言1资料与方法132结果。143讨论。15结论16全文，J、结18文献综述22致谢。29攻读学位期间的研究成果及发表的学术论文目录重庆医科大学硕士研究生学位论文小儿慢性肾功能不全的临床分析摘要目的：1、了解小儿慢性肾功能不全(C)的病因构成、演变及临床特点，以指导早期诊断隐匿性肾脏疾病，早期干预，以期改善预后。2、通过对14256名无症状小儿尿常规及肾脏B超结果分析，探索其在筛查JJL无症状泌尿系统疾病、减少慢性肾功能不全发生中的价值。方法：1、收集2004年1月至2009年12月于我院住院的60例CRI临床资料，对其病因、临床特点、治疗及预后进行回顾性分析。2，对08年9月08年10月因“问题奶粉”事件于我院行尿常规及肾脏B超筛查的JJL进行统计分析。结果：1、获得性肾小球疾病39例(65)，平均发病年龄1107岁，确诊前病程平均148年。2、先天性及遗传性肾脏疾病20例(3333)，平均发病年龄84l岁，确诊前病程平均425年。3、CRI主要临床表现为肾眭贫血、高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒、生长发育迟缓和感染等。4、所有患儿均有贫血，血红蛋白与血肌酐呈负相关关系(r=一l重庆医科大学硕士研究生学位论文0526，PO001)。5、CRI起病隐匿，55患儿确诊时属肾衰竭期及肾衰竭终末期。6、尿常规筛查出尿异常者572例，其中尿液分析仪检出569例(隐血354例，白细胞尿218例，蛋白尿40例)；尿沉渣显微镜检出239例。7、B超筛出泌尿系统异常者409例，其中先天性肾脏形态及结构异常者97例。结论：l、我院小儿CRI病因构成与6年前统计资料相比，肾小球疾病比例减少，先天性及遗传性肾病比例增多，但仍以获得性肾小球疾病为主要病因。2、CRI起病隐匿，临床表现多样，强调早期诊治，防止或延缓其进入终末期肾衰竭，提高生存质量。3、常规在+JL体检中开展尿常规筛查并辅以肾脏B超技术，有利于各种无症状或亚临床症状泌尿系统疾病的早期诊断和早期治疗，减少慢性肾功能不全的发生。关键词：慢性肾功能不全，小儿，病因，临床特点，尿过筛检查21、tolearnthecauseconstitution、variationandclinicalcharacteristicsofchronicrenalinsufficiencyinchildren，provideguidancefordiagnosingandgivinginterventionattheearlystageofinsidiousrenaldisease，andimprovetheprognosis。2、Toexploretheroleofurinaryscreeningandultrasoundscreeningprogrammesinscreeningurologicdiseasesinasymptomaticchildren，theresultsofurinaryanalysisandrenalultrasonographyofasymptomaticchildreninurbanandruralareaofChongQinghasbeenanalyzed。Approach：1、wecollected60casesofpatientswithCRIinOurhospitalfromJanuary2004todecember2009，analysisedretrospectivelytheiretiologicalfactors、clinicalcharacteristics、treatmentandtheprognosis2、StatisticalanalysishasbeencarriedontotheresultsofurinaryanalysisandrenalultrasonographyinOurhospitalintheasymptomaticchildreninvolvedintheeventofproblemedpowderedmilkfromSeptembertoNovemberin20083：；：-LI，lfI重庆医科大学硕士研究生学位论文Result：1、thereare39casesofaquiredrenalglomerulardiseases，whichconsisit65ofthetotalcases，andthemeanageofonsetis1107yearsold，meancourseofdiseasebeforediagnosisis148years2、20casesofcongenitalandinheritedrenaldiseasesconsist3333ofthetotalcases，themeanageofonsetis841yearsold，themeancourseofdiseasesbeforediagnosisare425years3，themainclinicalcharacteristicsarerenalanemia，hypertention，electrolytedisorders，metabolicacidosis，retardationofgrowthanddevelopment、infection4、alltheailingchildrensufferfromanemia，andthehemoglobinhasaconverserelationshipwithserumcreatinine(r=一0526，PO001)5、CRIusuallybeginswithfewsymptoms，55ofthepatientsarefoundrenalfailureeventheend-stageofrenalfailurewhendiagnosed6、572casesofabnormalurinarysamplehasbeendetectedInwhich，569casesweredetectedbyurinedipstick：including218casesofleukocyturia，40casesofalbuminuria，354casesofoccultbloodpositive；239casesweredetectedbyurinarymicroscopeexamination7、409casesofabnormalurinarysystemweredetectedbytheultrasonographyofurinarysystem，containing97casesofcongenitalabnormalityofrenalpatternandstructureConclusion：4；-：-IIl1、comparewiththeetiologicalfactorconstitutionofchildreninourhospital6yearsbefore，ranlglomerulardiseasesdecreased，whilecongenitalandinheritedrenaldiseasesincreased，butaquiredrenalglomerlulardiseasesarestillthemaincausation2、inreviewoftheinsidiousonsetanddiversifiedclinicalcharacteristics，diagnosisandtreatmentattheearlystagemustbeemphasizedtopreventordelaytheprocesstotheend-stageofrenalfailure，andimprovethelifequality。3、RoutineurinaryanalysisandrenalultrasonographyshouldbeadoptedinhealthychildrentodetectvariousasymptomaticurinarydisordersatallearlystageandreducetheincidenceanddevelopmentofchronicrenaldiseaseKeywords：chronicrenalinsufficiency，children，etiologicalfactor，clinicalcharacteristics，Urinaryscreening5重庆医科大学硕士研究生学位论文bJL慢性肾功能不全的临床分析第一部分小儿慢性肾功能不全病因及ll缶床特点分析前言慢性肾功能不全(chronicrenalinsufficiencyCRI)是由多种疾病引起的慢性持久性肾功能减退。儿童发病率约075lO万11|9相对少见，住院儿童中发生率211e，占肾脏疾病住院的2041210本病是肾脏病中的严重类型，且起病隐匿，除肾替代治疗或最终肾移植外，无特殊治疗方法，预后差，给社会和家庭带来相当大的经济负担。为了解CRI的病因构成、演变及临床特点，以指导早期发现隐匿性肾脏疾病，早期诊断和治疗，延缓其进入终末期肾衰竭，改善生存质量，提高存活率。现将我院2004年1月至2009年12月收治的60例慢性肾功能不全病例分析如下。1资料与方法11一般资料病例选择为慢性肾功能不全患儿60例，均为2004年1月至2009年12月我院收治的住院患儿。参照2000年全国儿科肾脏病协作组珠海会议小儿CRI的诊断标准”1和DrummondH1dJk慢性肾功能不全诊断标准拟定肾功能不全分期。12方法回顾性分析60例CRI患儿的临床资料，包括完整的病史资料，相关辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功、电解质、血气分析、内生肌酐清除率，尿钙、尿B广MG，尿微量蛋白系列，24小时蛋白定量、双肾B超、静脉肾盂造影、肾组织活检等。所获资料用SPSSl60统计软件进行统计分析，PO05判为有统计学意义。6重庆医科大学硕士研究生学位论文2结果21一般情况60例CRI中男32例，女28例，男：女为114：l。年龄15月-1675岁，平均年龄986岁。获得性肾小球疾病组(包括原发性和继发性肾小球疾病)，诊断CRI时年龄为492岁1675岁，平均年龄1107岁，确诊前病程为4天10年，平均148年；先天性遗传性肾脏疾病组，诊断CRI时年龄为15月1367岁，平均年龄84l岁，确诊前病程为l天13年，平均425年。22我院bJLC砌病因构成60例CRI中获得性肾小球疾病39例，占65，先天性肾脏畸形19例、遗传性肾病l例(各占3167、167，总占3333)，畸胎瘤l例。我院小儿慢性肾功能不全的病因构成现状及近20年来的演变情况详见表l。衰1我院小JLlt巨肾功能不全病因构成现状及演变7重庆医科大学硕士研究生学位论文23临床特点231临床表现CRI患儿出现肾性贫血60例(100)，高血压29例(4833)，生长发育落后36例(60)，消化道症状20例(3333)，夜尿增多14例(2333)，水肿33例(55)，尿失禁6例(10)，代谢性酸中毒34例(5667)，电解质紊乱48例(占80，其中低钾血症13例，高钾血症7例，低钠血症9例，高钠血症l例，低钙血症35例，高磷血症29例)。另外，少数患儿出现抽搐、心包炎、粘膜出血、肺炎、皮肤瘙痒等表现(详见表2)。232首诊症状60例CRI患儿中首诊症状为浮肿、少尿26例(4333)，尿失禁6例，血尿2例，遗尿2例，生后发现肾积水l例。另外，23例(3833)以肾外表现为初诊原因，其中贫血12例(20)，少数患儿以矮小、多饮多尿、抽搐、头昏、头痛发热、咳嗽、腹痛等为首诊原因(详见表2)。表2：临床表现和首诊症状临床表现11()首诊症状n()贫血60(100)浮肿、少尿26(4333)高血压29(4833)尿失禁6(333)生长发育落后36(60)血尿2(333)消化道症状20(3333)遗尿2(333)夜尿增多14(2333)生后发现肾积水l(167)水肿33(55)贫血12(20)8重庆医科大学硕士研究生学位论文尿失禁6(10)发热、咳嗽3(5)代谢性酸中毒34(5667)抽搐2(333)电解质紊乱48(80)心慌、气促l(167)抽搐6(10)矮小l(167)心包炎5(833)头昏、头痛l(167)血尿4(667)腹部包块l(167)遗尿2(333)发热、腹痛l(167)肺炎3(5)多饮、多尿l(167)粘膜出血I(167)皮肤瘙痒l(167)233肾功能分期与贫血的关系60例CRI患儿血肌酐平均62498umolL。其中肾功能不全代偿期7例(1167)，血肌酐平均14387umolL；肾功能不全失代偿期20例(3333)，血肌酐平均26340umolL；肾功能衰竭期8例(1333)，血肌酐平均51628umolL：肾衰竭终末期25例(4167)，血肌酐平均108374umolL。所有患儿都有不同程度的贫血，并且随着病情进展，贫血程度进行性加重。血肌酐与血红蛋白呈直线负相关关系(F一0526直线，P001)。见表3。表3：肾功能分期与Jt血-的关系234肾脏B超及病理结果肾脏B超提示：肾脏缩小23例(3833)，发育不良3例(5)，囊性变7例(1167，其中多囊肾5例，肾囊肿2例)，肾积水8例(1333呦，双肾肿大1例。其中有ll例行肾活检病理检查，2例穿刺未成功，9例病理检查结果如表4。9重庆医科大学硕士研究生学位论文表4：9例患儿临床与病理诊断24治疗及预后积极治疗原发病，调整饮食，控制高血压，纠正贫血、电解质紊乱及酸中毒及对症等治疗，其中39例(65)行血液透析滤过治疗，l14次例，大多数病情有所控制后自动出院，因放弃治疗院内死亡l例，放弃治疗出院者7例。3讨论CRI是多种疾病尤其是泌尿系统疾病持续进行性发展的最终阶段，临床出现一系列症状。本病在儿童相对少见，本组资料显示CRI多在学龄期起病，男性患病率略高于女性，与6年前我院的统计资料相比，CRI住院比率有增高趋势。先天性及遗传性肾脏疾病致CRI起病年龄相对较小，确诊前病程平均425年，肾功能受损进展相对缓慢；而获得性肾小球疾病组起病年龄较大(多大于5岁)，病程短，病情进展快，平均病程约148年，与文献报道一致嘲们。小儿CRI病因复杂，国外早期报道以肾小球疾病占首位，先天性畸形及遗传性肾脏疾病次之，但80年代后国外统计资料及复旦大学附属儿科医院的统计资料”1显示：由获得性肾小球疾病引起的CRI逐渐减少，取而代之的是先天性和遗传性肾脏疾病为首位原因，并认为CRI病因改变与肾小球疾病防治水平改善和诊疗手段的完善有关。本组资料显示，我院小儿CRI病因构成与6年前我院统计资料相比，病因结构发生了一定的变化，获得性肾小球疾病所占比例降低，先天性和遗传性肾脏疾病比例增加，但仍以获得性肾小球疾病为主要病因，这可能与西部地区经济条件、医疗水平现状等诸因素有关。其中慢性肾小球肾炎占5667，与国内以往报道一致，因此，我们仍应大力宣传和普及肾脏病知识，提高儿童身体10重庆医科大学硕士研究生学位论文素质，减少肾小球疾病的发生，一旦发病，应做到早期诊断、早期治疗，避免或延缓其发展为CRI。由于肾脏具有强大的代偿能力，CR常隐匿起病，本组资料显示肾性贫血、高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒、生长发育迟缓和感染等是小儿CRI最常见的临床表现，电解质紊乱以钠、钾、钙、磷的代谢异常为主。值得注意的是，部分患儿以贫血、生长发育迟缓、多饮多尿及感染(呼吸道、消化道)等肾外表现为首发症状时，既往多无明确的肾脏病史，甚至部分患儿收治于血液科、内分泌科首诊，临床上易漏诊、误诊，对这部分患儿应引起临床医生高度重视，早期行尿常规、血生化、肾脏B超等检查有利于早期诊断症状不典型的CRI，以便早期治疗，改善预后。另外，本资料显示60例患儿均有不同程度的贫血，为正细胞正色素性贫血，且血肌酐与血红蛋白成负相关关系，这与陶于洪等报道嵋1一致，提示肾功能减退越明显，贫血越重。贫血发生机制为肾脏产生促红细胞生成素减少，红细胞寿命缩短，尿毒素对骨髓的抑制，以及继发性出血等。提示临床上出现原因不明的贫血时应警惕肾性贫血，进而慢性肾脏疾病患儿如出现持续性贫血时应警惕发生CRI可能，并可借助于贫血的程度帮助估计CRI的严重程度。本组患儿中11例在病程的不同时期进行肾穿刺活检，除2例外，余9例均可以明确其原发病。主要为局灶节段肾小球硬化、硬化性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎等，与文献报道有差异lglllol可能与选择性。肾活检有关。但多数患儿具有严重的病理改变，预后不良，因此，对肾小球疾病应早期行肾活检检查，以明确病因及病理类型，予及时正确的治疗，防止或延缓CRI发生。dJLCRI起病隐匿，往往就诊时已至CRI的较晚阶段，本组数据显示患儿就诊时为肾衰竭期及肾衰竭终末期比例高达55，预后差，最有效的方法是血液净化和肾移植等肾脏替代治疗，然而因经济水平、医疗资源等多方面原因，难以普遍开展肾脏替代治疗。因此，早期诊断、早期预防及治疗这些隐匿起病的肾脏疾病尤为重要。日本等发达国家已在中小学生中常规开展尿筛查及在婴幼儿中开展B超筛查早期发现隐匿肾脏疾病111li12l，事实证明是有效而且具有巨大社会效应的。在这方面我国还有很大的差距。但对于一些高危人群，如贫血、高血压、身材矮小、有肾脏病家族史的患儿应早期行血、尿常规检查，测量身高、体重、血压，甚至泌尿系统B超等来早期发现。因此，我们要根据dJLCRI病因构成及临床特11重庆医科大学硕士研究生学位论文点，有的放矢的运用各种诊疗手段早期发现隐匿起病的。肾脏疾病，做到早期诊断、早期治疗，防止或延缓其进入CRI，提高患儿的生存质量。结论l、我院小儿CRI病因构成与6年前统计资料相比，肾小球疾病比例减少，先天性及遗传性肾病比例增多，但仍以获得性肾小球疾病为主要病因。2、CRI起病隐匿，临床表现多样，强调早期诊治，防止或延缓其进入终末期肾衰竭，提高生存质量。12重庆医科大学硕士研究生学位论文第二部分尿液分析在大规模筛查小儿无症状泌尿系统疾病中的作用吉fr吉嗣青小儿肾脏疾病起病隐匿，不易早期发现，某些无症状小儿可能有蛋白尿和(或)血尿，以及某些先天性肾脏畸形，如不能及早发现，部分病人可转化为慢性肾功能不全，严重影响患儿身心健康，也增加家长及社会的负担。因此，在小儿中开展尿常规及肾脏B超筛查，早期及时发现各种未出症状的泌尿系统疾病，以便早期诊断和及时治疗是十分重要的。这在国外一些先进国家已广泛开展13-20】，而在我国除台湾地区已对中小学生开展尿常规筛查2和少数城市行尿常规筛查相关研究陇。241外，还未常规开展儿童尿筛查。由于我lildqL慢性肾脏疾病主要原发病因为肾小球疾病1251而肾小球疾病以血尿、蛋白尿为早期重要的临床表现，可通过尿常规早期检出，这为常规开展尿常规检查，以早期诊断、早期治疗提供了可能。因此，探索普及尿常规及肾脏B超检查在筛查无症状小儿泌尿系统疾病中的作用，具有重要意义。1资料与方法11资料：2008年9月2008年10月因“问题奶粉”事件来我院进行常规筛查的无症状小儿共14256名，其中男7804名，女6438名，未统计14名；年龄分布：10天17岁(尿筛查未对dJL的性别年龄详细统计)；地域分布：重庆市主城区小儿10433例，占7318，主城区之外近郊区及外省市dJt3561名，占2499，未统计262例。12方法：尿常规采用尿液分析仪机检及尿沉渣显微镜镜检两种方法，尿液分析仪型号：DIRUIH3001B超型号：Acusonl28xp10e，探头频率35MHz。不同指标患病率的差异用x2检验分析，统计分析采用SPSSI60软件进行，PO05判为有统计学13重庆医科大学硕士研究生学位论文意义。2结果21尿液分析结果：总筛出尿异常患儿572例，占401，具体结果如下：211尿液分析仪检出结果：尿液分析仪检出尿异常患儿569例，占39906，其中隐血354例，占248；蛋白尿40例，占028(单纯性血尿346例，占243；单纯性蛋白尿32例，占022；血尿合并蛋白尿8例，占O06)；白细胞尿218例，占153。每个检测项目严重程度具体结果如表5。表5：尿渍分析钗检出结果212尿沉渣显微镜检出结果：显微镜检出尿异常患儿239例，占168，比尿液分析仪检出少。其中自细胞尿126例，占088(脓细胞20例，粒细胞管型和透明管型l例)；镜下血尿135例，占095；另外发现霉菌孢子2例，上皮细胞l例。213两种检测方法比较：本次筛查，通过尿液分析仪检出WBC及隐血阳性者543例，通过尿沉渣显微镜检出239例，两种检测方法检出阳性率有差别(x2=260641，P001)。相对于显微镜检查，尿液分析仪筛查隐血：假阴性率为296，假阳性率为158(如表6)；筛查白细胞尿：假阴性率为127，假阳性率为076(如表7)。14重庆医科大学硕士研究生学位论文表6尿液分析钗筛查血尿的评价22泌尿系统B超检查结果：共筛出泌尿系统异常409例，占287，其中肾积水患儿最多，共130例，占091，先天性肾脏形态及结构异常97例，占068，肾结石75例，占053，输尿管扩张57例，肾盂测值正常高值63例，肾部分乳头钙质成分附着60例，肾外肾盂22例，输尿管结石6例，膀胱结石l例，少量腹腔或盆腔积液7例，肾皮质回声明显增强3例，肾皮质实质性肿块病变3例，膀胱尿沉渣增多2例。其中先天性肾脏形态及结构异常261患儿97例。其中肾发育不良25例，占2577(2597)，异位肾伴发育不良13例，占1340(1397)，肾不发育9例，占928(997)，单纯性肾囊肿2l例，2165(2197)，婴幼儿多囊肾5例，占515(597)，重复肾24例，占2474(2797)。3讨论小儿慢性肾脏疾病起病隐匿，不易早期发现。在国外一些先进国家已常规开展尿常规及肾脏B超筛查早期发现各种无症状泌尿系统疾病。如日本自1994年起对1月大婴儿行肾脏B超筛查发现不少先天性肾脏畸形的患儿【J，自1974年起对中小学生行尿过筛检查发现了某些隐匿的血尿和(或)蛋白尿，进一步检查后其重庆医科大学硕士研究生学位论文主要病因是狼疮性肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎、弥漫性增生性肾小球。肾炎、良性家族性血尿、薄基底膜病等【121。这些疾病如不能早期诊断及时治疗，易发展为慢性肾功能不全，预后差。因此，重点应以预防为主，在无症状JJL中常规开展尿常规及B超筛查是非常有意义的弘捌。本次尿液分析仪检出单纯性血尿占243，单纯性蛋白尿占022，血尿合并蛋白尿占006，对这些尿检异常的患儿应复查尿常规，若仍有异常，应选择性进一步查抗链“O”，C3、IgA、自身抗体、HbsAg、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、甚至肾活检等检查以早期明确诊断1271，及时治疗，减少慢性肾损害的发生发展，提高dJt的生活质量。通过对尿液分析仪及尿沉渣显微镜两种方法检测血尿及白细胞尿的比较，我们发现两种检测方法有差别，尿液分析仪检查存在一定的假阴性和假阳性结果，说明根据尿液分析仪检查判断血尿和白细胞尿存在误诊和漏诊。另外，尿液分析仪具有操作简便、快速、检测尿量少、可获得多项参数的优点，因此，尿液分析仪适合进行尿过筛检查1291，但临床上确诊血尿、白细胞尿还需靠尿沉渣显微镜检查。本次肾脏B超筛查出先天性。肾脏形态及结构异常患儿占068。肾脏先天性发育异常多无明显症状和体征，必须依靠辅助检查方能早期诊断。众多检查中，超声有着独特的优越性，应列为健康普查的首选方法。日本已常规开展泌尿系统B超筛查，并形成了一套筛查标准，而我国尚未开展，我们仍需进一步累积经验摸索出适合我国实际情况的筛查方法和标准。总之，本次因“奶粉事件”筛查意外的发现了一定比例的无症状性尿检异常及先天性肾脏畸形的患儿，对于这些患儿的早期筛出，为临床医师提供了早期诊断、及时治疗的依据，如早期进一步治疗，无疑可改善其预后。因此，常规在我国儿童中开展尿常规筛查并辅以泌尿系统B超检查具有重要的临床意义。但我国作为发展中国家，dJL尿常规及泌尿系统B超检查尚未常规普查，其产生的经济社会效益尚待进一步探索。结论钥匕l、小儿肾脏疾病起病隐匿，不易早期发现，无症状dJD中存在部分有蛋白尿1617重庆医科大学硕士研究生学位论文全文小结l、我院小儿CRI病因构成与6年前统计资料相比，肾小球疾病比例减少，先天性及遗传性肾病比例增多，但仍以获得性肾小球疾病为主要病因。2、CRI起病隐匿，临床表现多样，强调早期诊治，防止或延缓其进入终末期肾衰竭，提高生存质量。3、常规在小儿体检中开展尿常规筛查并辅以肾脏B超技术，有利于各种无症状或亚临床症状泌尿系统疾病的早期诊断和早期治疗，减少慢性肾功能不全的发生。18重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献【l】黄建萍，张同鹃，杨霁云小儿慢性肾功能衰竭临床及病理分析中华儿科杂志1997，35(1)：3739【2】周建华，仇丽如儿童慢性肾功能不全发生率和病因调查分析中国妇幼保健2004，19(3)：4950【3】中华医学会儿科学分会肾脏病学组小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗【J】中华儿科杂志2001，39(12)：746-749【4】DrummondKNChronicrenalfailureIn：BdlrrnanRE，VaughanVCNelsontextbookpediatricsPhiladephia：WBSaundersCo，19831362【5】王墨，李秋，唐雪梅，等儿童慢性肾功能衰竭病因及临床特点阴重庆医学2005，34(2)：200203【6】陈植，沈颖儿童慢性肾功能衰竭65例临床分析【J】中华儿科杂志2004，42(6)：459-460【7】孙利，徐虹，周利军，等小儿慢性肾功能不全病因分析【JJ临床儿科杂志2003，2l(10)：619621【8】陶于洪，陶庆芬，王峥36例儿童慢性肾功能衰竭病因分析J】现代预防医学2007，34(9)：16401645【9】仇丽茹，周建华82例儿童：艮性肾功能衰竭临床分析【J】临床儿科杂志2004，22(12)：789。791【10】中华医学会儿科学分会肾脏病学组9l所医院1990-2002年小儿慢性肾衰竭1268例调查报告【J】中华儿科杂志2004，42(10)：724730【ll】TsuchiyaM，HayashidaM，YanagiharaTeta1UltrasoundscreeningforrenalandurinarytractanomaliesinhealthyinfantsPediatricsIntemational2003(5)，45：617-623【12】YapH，QuekC，ShenQ，eta1RoleofUrinaryScreeningProgrammesinChildreninthePreventionofChronicKidneyDiseaseAnnAcadMedSingapore2005，34(1)：3-719重庆医科大学硕士研究生学位论文【13MurakamiM，YamamotoH，UedaY，eta1Urinaryscreeningofelementaryandjuniorhighschoolchildrenovera13-yearperiodinTokyoPediatrNephr011991，5(1)：503f14ChoBS，KimSDSchoolurinalysisscreeninginKoreaPediatrNephr012007，12(Suppl3)：S3-S7f15】JunkoYMasahiroH，NorikoTeta1MassscreeningforearlydetectionofcongenialkidneyandurinarytractabormalitiesininfancyPediatricInternational2003，45(2)：142149【16BrownWWCollinsA，ChenSC，eta1Identificationofpersonsathighriskforkidneydiseaseviatargetedscreening：theNKFKidneyEarlyuationProgramJKidneyIntSuppl2003，(83)：S50-55【17RamirezSPHsuSI，McClellanWTakingapublicheakhapproachtothepreventionofendstagerenaldisease：theNKFSingaporeProgramJKidneyIntSuppl2003，(83)：S6l65【18BoulwareLE，JaarBGTarver-CarrME，eta1ScreeningforproteinuriainUSadults：acosteffectivenessanalysisJJAMA2003，290(23)：31013114【19KissmeyerL，KongC，CohenJeta1Communitynephrology：auditofscreeningforrenalinsufficiencyinahighriskpopulationJNephrolDialTransplant1999，14(9)：2150-2155【20JungersPScreeningforrenalinsufficiency：isitworthwhileisitfeasibleJNephrolDialTransplant1999，14(9)：20822084【21LinCYHsiehCC，ChenWPet，a1TheunderlyingdiseasesandfollowupinTaiwanesechildrenscreenedbyurinalysisJPediatrNephr012001，16：2327【22】ZhaiYH，XuH，ZhuGH，eta1Efficacyofurinescreeningatschool：experienceinShanghai，ChinaPediatrNephr01_2007Dec；22(12)：20739【23】刘成志，姜丽晶哈尔滨市11557名儿童尿过筛检查结果的报告【J】哈尔滨医科大学学报1989，23(5)：332334【24】沈彤，彭桂兰，张慧芬，等厦门市34455名儿童尿常规筛查分析叨。中国儿童保健杂志2009，17：899120重庆医科大学硕士研究生学位论文【25钟桴，高岩，李颖杰，等小儿慢性肾功能不全103例I临床分析【J】广东医学2005，26(8)：llll1112【26】胡亚美，江载芳诸福棠实用儿科学M】第七版北京：人民卫生出版社，2002：1604-1608【27YamagataK，TakahashiH，SuzukiS，eta1AgedistributionandyearlychangesintheincidenceofESRDinJapanJAmJKidneyDis2004，43(3)：433-443【28】杨霁云，白克敏J、儿肾脏病基础与临床M】第一版北京：人民卫生出版社，2000：469-472【29】李伟，张红艳尿液分析与沉渣镜检中红细胞的比较【J】重庆医学，2008，37(9)：10201020重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述尿常规在小儿慢性肾脏疾病筛查中的作用罗娟综述李秋审校摘要：dJt慢性肾脏疾病起病隐匿，是影响人类健康的慢性进展性疾病之一。在健康儿童中开展尿常规筛查，可早期发现某些无症状泌尿系统疾病，为早期诊断、早期治疗提供了可能，从而降低终末期肾病的发生率，减少每年新发生需透析治疗的患儿，极大改善患儿的预后。并且尿筛查既简单又经济，值得推广和提倡。本文主要介绍尿常规筛查的意义。关键词：慢性肾脏疾病尿常规筛查dJLdJL慢性肾脏疾病起病隐匿不易发现，某些无症状dJL可能有蛋白尿和(或)血尿，如不能及早发现，部分病人可转化为慢性肾功能不全，严重影响患儿身心健康，也增加家长及社会的负担。因此，在JJL中开展尿常规及肾脏B超等筛查，早期及时发现各种未出症状的泌尿系统疾病，以便早期诊断和及时治疗是十分重要的。本文主要介绍尿常规筛查的作用。1慢性肾脏疾病(CKD)定义：2002年，国际肾脏病学会(ISN)提高肾脏疾病整体预后工作组(KDIGO)fl羽确提出了Cl的定义：(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)之3个月，伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、尿成分或影像学检查异常)；(2)GFR020应作24dx时尿钙定量。对蛋白尿阳性者，进一步做24dx时尿蛋白定量，直立试验、血浆白蛋白、球蛋白、胆固醇及尿素氮、血肌酐等。对经以上检查仍不能明确诊断者，可选择腹部B超、静脉肾盂造影、腹部CT以及。肾活检等检查进一步明确诊断15-713国内外尿筛查现状31国内外尿筛查实旌情况：因全球CKD患者日益增多，一旦发展至终末期肾脏疾病(ESRD)需行肾脏替代治疗，伴随的经济负担急剧加重，病死率也会明显上升。因此，全球许多国家包括美国、西欧和亚洲部分国家纷纷展开筛查计划以早期发现肾脏疾病患者，提高社会对肾脏疾病的认识和重视，改善肾脏疾病的预后限1钉。亚洲部分国家和地区也展开了儿童尿液筛查工作。目前，定期实施该项筛查的亚洲国家和地区主要有日本、韩国及我国台湾地区。1973年日本学校卫生法规定，自1974年起进行每年一次的学校尿液筛查，对象为6-14岁的小学生和初中生M。韩国从1998年开始对618岁儿童常规行尿常规筛查1。而我国除台湾地区已于1990年开始对6-15岁儿童开展尿常规筛查n31外，其他地区尚未常规开展，但上海、厦门、哈尔滨等城市为早期发现某些慢性肾脏疾病，延缓甚至避免慢性肾功能不全的发生，已对城市部分儿童尿常规筛查行相关研究u们。32尿筛查结果：日本、韩国及国内部分城市尿筛查出单纯性血尿、单纯性蛋白尿、血尿伴蛋白尿阳性率具体结果详见表l。现今，在日本东京每年有30万以上儿童接受尿液筛查，韩国每年有700万以上的儿童接受尿液筛查，而我国台湾每学期有约300万儿童接受尿液筛查6。刀。23重庆医科大学硕士研究生学位论文日本1974198661l400万O54O08003日本197419861214200万094O37008韩国19982006618500万O8O揣007哈尔滨19872-14l1557281007009D6厦门20062007314344551070o0130070033无症状尿检异常者中发现的肾脏疾病：研究表明：两次尿检均为阳性结果的患儿进一步行相关检查后其主要病因是狼疮性肾炎、lgA肾病、紫癜性肾炎、弥漫性增生性肾小球肾炎、良性家族性血尿、薄基底膜病等慢性肾脏疾病。韩国研究对631单纯性血尿、105单纯性蛋白尿及69904血尿合并蛋白尿患儿行肾组织病理检查发现：IgA肾病占438，系膜增生性肾小球肾炎占338，紫癜性肾炎占27，膜增生性肾小球肾炎占16，狼疮性肾炎占05，Alport综合症占0671另外，日本的回顾发现，7080的系膜增生性肾小球肾炎和6580的膜增生性肾炎(MPGN)是通过大规模学校尿液筛查发现的。学校尿液筛查发现的肾炎中原发性以系膜增生性肾炎，尤其是IgA肾病最多见。高达682IgA肾病患儿正是被这种常规尿筛查检出最后确诊的，继发性则以狼疮性肾炎居多b羽。4尿筛查意义：尿常规作为方便、价廉的筛查手段，能间接反映肾脏受累的情况，信息量大，在国外已广泛应用。大量研究证实，尿常规筛查可早期筛出众多无症状肾小球疾病，在经过早期干预后，降低了终末期肾病的发生率，减少了每年新发生需透析治疗的患儿，也推迟了肾脏疾病发展至ESRD的年龄。41降低ESRD发病率：纵向比较，90年代以前，日本慢性肾功能不全主要病因为获得性肾小球疾病，由于尿筛查实施后，可早期发现和治疗一些隐匿的肾小球疾病，因此自1998年来日本终末期肾病的原发性疾病谱发生了根本性改变即肾小球疾病比例明显下降，先天性及遗传性肾脏疾病取而代之成为主要病因n刀，说明尿筛查可降低由肾小球疾病所致的ESRD。横向比较，实施尿筛查后日本小于20岁患者中，开始治疗的新发ESRD人数较美国少。1999年，日本小于20岁患者中，只有29例由原发性肾小球肾炎发展至EsRD：而在美国，1996至1999年平均每年有3ll例小于20岁的儿童发展至ESRD。根据人口数进行调整，美国ESRD值为lll，约为24重庆医科大学硕士研究生学位论文日本的4倍。比较上述两国新发ESRD的年龄分布时发现，年龄越大，新发ESRD的例数相差越大。日本的这种优势应当归功于一年一度的学校尿液筛查n钉。42降低透析患儿数：常规开展尿常规筛查后，由于慢性肾炎的早期发现早期治疗，每年因慢性肾炎发展至终末期肾病需透析治疗的患儿比例有明显下降。我国台湾地区研究资料提示：透析患儿数从1992年1900万降至1997年的800万31。另外，日本研究发现：1984年20岁的新发开始透析治疗者为174例，2002年减少至108例哺1。因此，尿常规筛查可降低因终末期肾病需透析治疗的患儿数，改善患儿的生活质量。43推迟发展至ESRD的年龄：日本研究比较1983至1999年开始肾脏替代治疗患者的年龄时发现，发展至ESRD的年龄在逐年增长。1990年前后，小于30岁新发开始治疗的ESRD患者已经减少；1995年前后，小于35岁新发开始治疗的ESRD患者已经减少；1999年前后，小于40岁新发开始治疗的ESRD患者已经减少n钉。44节省有限的卫生资源：肾脏疾病给家庭及社会带来的经济负担非常沉重。据估计美国成年人不同程度肾脏受损的人数多达2000万以上，约占总人口的l9啪1。美国肾脏数据库2005年度报告显示，接受肾脏替代治疗的患者已超过30万，花费超过180亿美元，估计2010年将增至60万以上。韩国接受肾脏替代治疗的患儿人数也在持续增加，2002年已增至7006例100万5。日本2001年约22万例患者行肾替代治疗，花费约120亿美元n钉。而尿常规筛查通过早期发现肾脏疾病，早期治疗，可降低ESRD发生率，减少透析患儿数，从而减少巨大的卫生资源消耗。虽然准确估计儿童尿液筛查的效益成本比十分困难，但是值得肯定的是，尿筛查的确节省了资金，使某些隐匿的肾脏疾病在无症状期便可早期发现，结合有效干预，使疾病严重程度降低，病死率下降。54指导校园生活：学校尿检阳性者事后处理，一般按5级分别处理也I级：肾病变活动需在家或医院治疗者，不能参加学习及一切社会活动II级：肾病变仍有活动，但已处于恢复阶段可接受教室学习，免体育活动及社会活动。如急性肾炎恢复期肾病综合症缓解期但仍在用药中慢性肾炎虽可上学，但仍有肾功能低下血尿及蛋白尿(+)以上者。级：病情更轻者如蛋白尿、血尿同时为(+)，或血尿、蛋白尿分别为(+)，可接受教室学习，参加轻体育活动(课间操)及部分社会活动。如急性肾炎恢2S重庆医科大学硕士研究生学位论文复期仅残余轻微血尿，肾病综合症已停药，且处于缓解期，呈慢性经过的肾炎，血尿及蛋白尿(+)者，血尿或蛋白尿(+)者。级：病情已稳定，仅表现为蛋白尿或血尿，但在感染及运动后尿改变有所加重者。应防止激烈运动及长时间体育活动。如急性肾炎已治愈，尿检无异常，仍在观察中肾